「住院」定義模糊 醫療險僅部分理賠

　　隨著國人教育水準和平均年齡的提高，對於醫療照護品質也更加重視，除了現有的健保制度之外，也希望透過商業保險分擔未來可能發生的醫療費用。不過，有一位許先生向消基會陳情，購買保單後，申領時所獲得的理賠卻與認知有差異，消基會認為，因部分消費者受限於當時申購的保單條例並不完善，對「住院」的定義不明，因此產生理賠認定的爭議，無法享有相對的保障。　　許先生原擔任某家保險公司業務員，民國85至89年間投保了數張保單，包含壽險和醫療終身險，原以為保障充足，不料100年4月至7月間，許先生因重鬱症至醫院的日間住院病房住院治療，事後向保險公司申請理賠時，保險公司主張許先生並非「全日住院」，因此只能按實際在院時間的比例給付保險金。　　由於就是保單條款並未區別日間住院、夜間住院、全日住院、半日住院等定義，造成理賠上的爭議。對於「日間住院」是否符合「住院」之定義，自金評中心評議解釋，大多數肯認「日間住院」符合保險契約的「住院」定義，但司法實務上不近相同雖就是醫療險保戶透過各種管道極力爭取，仍不能保證獲得滿意的結果。　　消基會呼籲，金管會應以最高法院最新見解，明確定義「住院」，並查清是面保單條款中的「住院」名詞定義，避免因定義不清，造成實務認定困難，因而無法保障消費者的權益。　　另外，消基會指出，雖然保單示範條款已修正，但基於契約安定性與不溯及既往原則，仍依契約簽訂時之保單條款約定辦理。對於舊型醫療險保戶的理賠認定，應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」三大要件評估，並以有利於被保險人之解釋原則處理。　　最後，消基會提醒，消費者在申購保單前，務必詳閱保險條款，包括名詞定義、生肖期限、給付內容、除外責任，以及申領所需檢附的文件等，才能保障自身權益，避免日後引起爭議。》》立即加入【NOW健康/健康傳媒】FB粉絲團，掌握健康資訊零時差！