癌症治療實支實付理賠未一致癌友:保險公司趁人之危
衛福部健保[1]署日前要求醫院盤查「癌症[2]病患兩天一夜健保住院」,致使部分保險[3]公司不再給予實支實付[4]保險理賠。50多歲王小姐,去年7月健檢發現罹患乳癌[5],在申請實支實付理賠過程,保險公司卻因標靶治療為「非必要住院」不願意理賠。協商後,保險公司願意有條件理賠,並要求往後所有乳癌化療、標靶治療等,不可再申請理賠。王小姐說,保險公司真的是「趁人之危」。
王小姐說,去年健檢發現,左側乳房罹患一期乳癌,型態為復發性高的HER2陽性,期間沒有任何不舒服及異狀,一年多來,包括手術、4次化療、18次標靶治療,治療費用高達130多萬元,全部都為自費。化療無法健保給付[6]的原因,是癌細胞尚未轉移至淋巴結,每次自費約2萬元,標靶治療每次費用,合併自費住院費用約5萬多元,整體治療健保給付點數為8萬多點。
「當申請標靶治療費用,實支實付理賠時,卻遇到一國兩制的情形。」王小姐說,她在兩家保險公司投保實支實付保單[7],兩張保單內容完全一致,雖然她是自費住院,但申請理賠過程,A保險公司願意理賠、B保險公司卻不願意理賠,不理賠的原因是標靶治療為「非必要住院」。
經協商後,保險公司願意有條件理賠兩次標靶治療費用,但要求簽切結書,往後所有乳癌相關的治療,包括化療、標靶治療等,都不可以再申請理賠。王小姐認為,此家保險公司真的是「趁人之危」。由於她的癌症具有高轉移風險,因此,最後沒有同意。但相同的情形,如果發生在其他癌友身上,可能受需承擔經濟壓力同意理賠條件,但將失去往後獲得理賠的機會。
癌症屬於重大傷病,病友的生命是在和時間賽跑,健保署、金管會應對實支實付醫療險,從寬認定「高替代性醫療」,讓病友即時獲得給付。
至於,有官員說,實支實付出現理賠爭議,是民眾不會買保險。對此,王小姐說,她自行研究發現,如果依官員所說,可以買「重大疾病險」,包含標靶治療、免疫治療等理賠。但若以自己是第一期乳癌,屬於早期癌症,自費130萬元治療費用估算,一名30歲女性需投保1300萬元,終身20年保險,每年要繳保費27萬多元,若是50歲女性投保1300萬元,每年須繳保費51多萬元,一般民眾要如何負擔?
王小姐說,官員指民眾買錯保單說法,在癌友聽起來,真的是不食人間煙火,像是晉惠帝「何不食肉糜?」,令人寒心。
對於商保理賠爭議,病友團體癌症希望協會將於今天下午於立法院,舉辦「危機化轉機?商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會,盼凝聚可行解方,共同協助癌症病友之治療可近性。
今天下午將參與公聽會的台灣全癌症病友連線秘書長齊秀惠表示,目前有部分保險公司,不願針對癌友藥費實支實付理賠,呼籲健保署、金管會應行文各醫院、保險公司要求做法一致。
References
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2023年10月25日 — 「保險公司趁人之危」王小姐說,自己先前投保實支實付保單,一家保險公司拒絕理賠,原因為標靶治療為「非必要住院」。經協商後,該保險公司採有條件 ...
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