癌藥費用不住院不理賠健保署建議採「備註方式」認列

醫療科技進步，許多癌症治療[1]已不需住院，在門診治療即可，但現在商業保險[2]實支實付保單要求，須住院治療才能獲得給付，但目前保險公司針對即便健保[3]住院，甚至是自費住院的癌症病人，以各種理由，不予理賠。癌症希望基金會等病友團體，以及立委吳玉琴、鍾佳濱、林靜儀於今下午舉辦，「危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會，盼政府解決此問題。

健保署長石崇良於10月3日拜會金管會指出，醫療發展趨勢與過往不同，理賠環境也大不同，並提出三大建議，一、商業保險實支實付型住院醫療險保單設計，應衡量健保給付與否，門、住診別提供不同保單設計。

今天與會的衛福部健保署副署長蔡淑鈴表示，這是因為醫療進步，癌症已有許多新藥、新診療方式，但就內涵來說，其實都是一樣的，只是換了不同的形式，即便門診治療，應都是在原本保險理賠的估算範圍內，建議如實支實付保單或未來保單，應為門、住診別提供不同保單設計，而現行建議保險公司應採用備註方式認列。

二、本署除持續推動新醫療科技及新藥品特材給付外。目前正規畫在宅急症照護方案，特定疾病可改以醫師到宅注射抗生素等醫療服務，降低病人住院來回奔波及不適。

蔡淑鈴說，隨著高齡化社會，健保署也推動在宅醫療，而在家醫療期間或面臨生命末期時，可能有化療、抗生素的需要，這些也是從原先的住院治療移轉到住家，這方面也應可獲得保險理賠。

第三、癌症病人醫療費用也隨著醫療科技進步，住院逐年轉移至門診，於91年重大傷病癌症醫療費用，約有65%發生在住院，但至111年已降至45%於門診或居家接受治療，已是現行趨勢。

蔡淑鈴指出，往後是否用住院來衡量重病，未來會有所改變，建議商業保險應與時俱進，不再以「住院」作為保單理賠之唯一依據。

依健保署統計，今年1至6月，急、慢性病床申報案件，其中住院案件共431.9萬件，依住院天數占比，住院3天件數達305多萬件，占比為70.8%；住院2天件數達75多萬件，占比為17.5%；住院一天件數則達50多萬件，占比為11.7%。

統計發現，住院一天的占比不低，進一步分析，住院1天案件樣態，以無手術案件占比高達73%，無手術案件中，以藥物治療占28.4最多，而藥物治療的主診斷占比，以抗腫瘤化療最高為70.4％最多。蔡淑鈴說，由此可見，住院1天的治療多為癌症化療或免疫療法等相關案件。

蔡淑鈴表示，健保署視統計數字，想了解其中原因，依健保法啟動短期住院查核專案，但目前已暫停進行查核，而相關住院與否涉及商保理賠，「這只是冰山一角」，另有住院理賠的商業保險，如住院一天理賠 2000、3000元，也讓健保出現不必要住院而住院的情形，但在健保資源有限的情形下，如此稀釋健保點值。

蔡淑鈴指出，面對商保協同健保議題，健保署共有三個方向，第一、國衛會明年將會舉辦論壇，將邀集專家學者進行討論，同時收集國外相關作法等資料，讓癌友的保障更到位；第二、與保險局合作提供統計數據，以修正現行保單，並作為未來保單的參考依據；第三、加速癌症新藥納入健保，降低民眾自費醫療的情形。