癌友難請領商保？保險拒賠理由多，80萬藥費一紙信函就駁回

立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀今日舉行「危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。多位病友向在場的金管會保險局副局長蔡火炎反應，為何主治醫師決定用藥，卻被保險公司以「參考醫療顧問意見」為由，認定為非必要醫療而拒絕理賠。蔡竟回覆「不知有這事件」，引發台下癌友一陣怒吼，表示這就是病友親身經歷，更有癌友表示，錯就錯在太相信保險公司及健保制度。

今日一群參與公聽會病友表示，她們加入一個「自救會」群組，成員均為投保宏泰人壽公司「薰衣草醫療健康保險」的保戶。一位罹患肺腺癌第一期的病友表示，原先保險公司認定可以理賠，卻在今年初開始拒賠，自己每月負擔10萬元以上的藥費，沒有實支實付保險支持真的活不下去，經計算保險公司「應賠而未賠」款項已經累計80萬。令人髮指的是，保險公司完全沒有說明拒賠理由，僅寄來一封「拒賠通知」，表示經醫療顧問評估，她接受的治療屬「非必要治療」，但此顧問身份為何，則不得而知。

另一位病友則出示一封群內乳癌病友遭拒保的通知書。內容記載的拒賠理由，竟是「根據腫瘤科醫學會一般的醫理見解」，病友注射的藥物在門診實施即可，無住院必要，所以不予給付。病友感嘆，攸關病人生死的「理賠與否」決定，做出判斷者是誰、是否擁有醫療背景均不明，且凌駕於病人主治醫師臨床判斷之上，令人費解。

圖／一位癌友則出示一封群內乳癌病友遭拒保的通知書；內容記載的拒賠理由，竟是「根據腫瘤科醫學會一般的醫理見解」，病友注射的藥物在門診實施即可，無住院必要，所以不予給付。取自聯合新聞網，記者林琮恩／攝影

面對癌友質疑，蔡火炎原說，應不可能有類似事件，在場病友噓聲四起，怒喊「狀況就是這樣」，蔡才改口，表示醫療顧問提出建議後，最終理賠與否的決定權，仍在審議的保險公司工作人員。吳玉琴則說，保險局作為國內保險業者最高管理機關，應去了解、監管，究竟保單理賠與否，專業判斷責任在誰手上，不能放任保險公司罔顧消費者權益。

另外，一位不具名的乳癌病友表示，自己罹患乳癌第一期，需要化療4次、標靶治療18次，整個療程共花費130萬，健保卻只給付不到一成，僅8萬餘元；台灣的癌症病友就像「亞細亞的孤兒」，昂貴醫藥費讓癌友失去勇氣。

「當健保無法解決癌友困境，病友轉而用商業保險求自保，卻要面對保險公司百般刁難、不願理賠。」該名病友表示，甚至有人遇到「左手調高保費、右手拒絕理賠」，保費愈繳愈多，能獲得的理賠卻愈來愈少。商保應要理賠「高度替代性醫療」，否則醫療科技的進步原來應是病友福音，卻因要住院的治療在門診就可進行，導致無法理賠，成為壓垮病友的稻草，相當諷刺。

病友呼籲，保險局、壽險公會應做出統一認定及解釋。如果癌友有錯，就錯在太相信全民健保、太相信保險公司，以為台灣有健保，罹患重大傷病，就可以支付多數醫藥費。

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本文轉載自2023.10.24「聯合新聞網」，僅反映作者意見，不代表本社立場。[5]

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