醫療筆記EP36-關於癌症，藥物的思維，或許和你想的不一樣 - 方格子

在格友裡面有提到的一個關於癌症的疼痛控制，這確實讓我感觸很深，也讓我想起了關於很多的病友，想說藉此來分享一下我臨床的經驗。

醫療白色巨塔錄，金筆敘說醫護書，客從路過與相逢，浪盡天涯人生故喜歡我的臨床醫療經驗分享嗎?可參考我的醫療實戰筆記-醫療衛教篇。[1]喜歡我的臨床醫療真實故事嗎?可參考我的醫療實戰筆記-醫療實況篇。[2]更多經典的臨床故事分享給路過的你們

回朔從前

首先回朔到10年前的我，那時我在腫瘤內科病房工作，那是人生中第一份工作，雖然沒有多大的憧憬及想法，但都覺得既然是人生畢業的第一步，就要從頭開始學習開始，而當初的南部，確實都沒有工作的機會，畢竟才剛畢業，男性護理師都會卡到一個就業問題，就是所謂的當兵

沒有一家醫院願意冒這個險，先雇用當兵前的男護理師，儘管10年前人力還是如此的匱乏，但只要聽到還沒當兵，就猶如發了好人卡給你一樣，所以碰壁了之後，因為同學的介紹，我離開了南部到雲林來工作

而我第一份工作，雖然合約書上是有寫是否想到哪個單位去，畢竟10年以上了，我似乎也忘記當下我寫什麼，反正男生大部分都是走加護病房、急診、身心科這類的工作才是，而經過一輪面試+考試後，我幸運的錄取了，分發的第一個單位就是腫瘤病房。

第一次的職場

第一次的外地工作，而外的陌生，而當天的到病房報到後，帶我的學姊第一天給我非常多的作業，也教了我很多常規工作法則，其實心裡有點震驚，畢竟這個工作的適應度，我還不知道能否適應?

以前的護理學校，在讀到疾病的內外科時候，有分了好幾種人體器官的教學、致病、學理等等，而畢竟我剛畢業，我一直覺得這個科系(腫瘤內科)算是一個很小的章節，我以為我讀的常用化療藥物我看過了4.5種，以為自己因該不至於被電說沒做功課，後來臨床上的工作，才知道讀書真的都是要靠後天的努力。

我記得雖然學姊很認真教導，不過常常很多東西真的是記不起來，儘管每次都有抄筆記本，但在發生時候常常一直狂番就是翻不到對頁的那面，有時候學姊可以等我時我就翻到她怒著瞪我，而時間來不及後她就先做，事後再檢討，導致我以前都很晚下班，倒楣的還是學姊，陪我一床床的資料核對，我8點下班，學姐也跟著8點下班，就這樣過了3個月自行上線工作。

前面是在分享故事，而後面是敘說我對於癌症病患看待及所述

關於癌症

癌症的患者真的太多種類，有大腸癌、肺癌、頭頸癌、胰臟癌、口腔癌等等，除了一般的化學藥物治療外，有些頭頸癌和肺癌的也有額外做放射療法等等，而每一個患者，所發生的情況真的是不一樣

我要說的不一樣，先從化學治療開始，一般像大腸癌比較常見的化療要嘛是oxaliplatin+5FU、avastin(標靶)等等，我可能要注意的就是除了5 -FU的口角炎、或是嗜睡之外(因NH4會上升)、就會需要注意到的生命徵象，而像oxaliplatin這藥物可能施打後一周或嗜隨著後續療程下會產生的手腳麻，還有一些嘔吐的反應(oxaliplatin算是藥物嘔吐等級的中級)。

大腸癌只是我舉的其中一個例子，當然也有像紫杉醇要注意過敏，長春花生物鹼要注意藥物毒性、或是cisplatin要注意到是否會大量嘔吐、藍莓類的藥物要注意手足症候群的發生，反正每一個腫瘤患者，因施打的藥物不同，就有不同症狀，絕不是外行人說什麼會嘔吐、掉頭髮這麼簡單

止痛藥物

而除了藥物的治療，基本的檢查等，最重要的一項就是所謂的疼痛控制，其實我印象中一個班內，除了你發了常規的管制藥的藥物給病患後，或是身上貼了很多止痛貼片(fentanyl)，還是會遇到頻繁來要施打止痛要的患者。

其實在忙碌中還是會給病人施打，畢竟癌症的疼痛真的很難以言語，我以前受到的教育就是疼痛控制是一個很重要的事情，意思就是止痛藥載病患身上的濃度要夠，才能達到好的治療效果。

我先做個說明，一般常聽到的管制止痛藥就是口服、針劑的嗎啡(morphine)和貼片(fentanyl)

止痛藥物的一些迷思

1.很多人的一個疑問是，止痛藥像嗎啡類的，是否會有上限，就是吃多了可能效果還是一樣，止痛有一個思維叫做天花板效應，就是管制藥物底下的止痛藥(包含消炎藥、普拿疼等)會有所謂的天花板，可能吃到了過多劑量沒辦法過這個天花板，止痛效果就不會加強。

2.而管制類的嗎啡藥物(含貼片)，它只有持續上升，沒有所謂的天花板，所以比較常用在癌症的疼痛控制也是這原因，而貼片的好處是劑量比針劑的嗎啡還強，不過貼在皮膚上，要比較要知道的事情是貼上後不會馬上有效，需要皮膚吸收8-12小時才開始發會作用，而這期間仍需要用止痛藥先彌補這個疼痛的分水嶺控制。

所以患者當你當下貼了止痛貼片，你還是有權利要求打止痛針劑，因為皮膚吸收時間是8-12小時

比較多人的認知是，好既然嗎啡止痛藥物無疼痛控制的上限，用越多會產生的副作用是甚麼?一般來說可能最常見的就是呼吸抑制及嗜睡為大宗、便秘也是一個困擾，通常都會與促進腸道蠕動或軟便劑一同進行。

藥物和副作用如何選擇

我所知道的疼痛控制真的是一個治療很重要的一環，要讓身體的止痛藥濃度維持在水平狀況，而不是有些患者想說痛了忍一下，真的不行再打針，這樣的止痛濃度會呈現山坡狀，這種止痛效果治療是偏差的，雖然我不是醫師，但我覺得如果常規的嗎啡類、貼片、再加上需要時給予的嗎啡追加劑都還是無法控制你的疼痛時，我覺得一定要跟醫師討論止痛藥的增加，這對治療是很重要得一環

還有一個問題是如果止痛藥副作用讓家屬或病患擔憂，如嗜睡或便秘等問題，我覺得兩權取其害，當然這還是要和醫師討論，在控制不錯的情況下做一些疼痛控制，藥物使用，我覺得比較符合人性，當然前提是真的要多和醫師討論。

當然現代止痛藥還有一些類方可以輔助，如藥物的:類固醇、抗組織胺、抗焦慮劑、肌肉鬆弛劑等等，或是按壓式的止痛藥(椎管注射)，民間的按摩、芳香精油療法都可以參與，我覺得很多方法可以藉由討論及分享，人生就不一樣

結論

癌症患者要注意到的事情真的太多了，我昨天看到一位格友後回想起年輕時的臨床經驗，所以寫了冰山一角的短文，畢竟醫療工作久了，很多事情都忘記了，我目前能想到的，除了慢慢寫下一些醫療視角，讓更多人看見，我覺得除了化療副作用外，最主要注意的還是在疼痛控制，我覺得患者不要覺得不好意思或忍耐，就如我提到的疼痛控制就是盡量減少藥物濃度波動的高低，越平穩的濃度分水嶺會更達到止痛好的效果，希望能幫助到一些患者改變一些迷思。

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