博愛醫院移除59歲女卵巢子宮覆檢揭無患癌院方確認樣本與另一患者混雜 - 加拿大星島日報
子宮患者結果院方目前出院內膜本月測試心理學家加拿大手術過程星島日報樣本 文章 參考資訊
博愛醫院發生嚴重醫療事故。一名59歲女病人活組織化驗樣本,與一名70多歲患癌病人樣本混雜,導致化驗結果出錯,誤診為有子宮內膜癌,病人其後進行子宮移除手術,移除輸卵管及兩邊卵巢。院方術後覆檢病人手術期間切除的組織,方發現病人未患癌,涉事兩名持牌化驗師正休假,暫時調離化驗相關工作。 新界西醫院聯網總監王耀忠向病人致歉,稱明白事件對病人身心帶來很大影響,會安排根源分析委員會找出事件原因。
涉事兩員休假 暫時調離化驗職務
博愛醫院行政總監莊義雄表示,該病人今年1月5日因收經後陰道出血到博愛醫院日間婦科中心求醫,醫生在其子宮抽取樣本化驗,樣本同日送到博愛醫院病理部化驗,到1月18日收到病理報告,當中顯示有癌細胞跡象,有子宮內膜癌的情況。他指,醫療團隊隨即通知病人,商討治療方案,病人今年2月底獲安排在屯門醫院進行子宮移除手術,移除兩邊輸卵管及卵巢,並抽取部分淋巴細胞化驗。
屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘續稱,59歲和70多歲病人均於1月5日到醫院日間中心採樣,兩者採樣時間相差約半小時,而樣本亦是在同一日送往醫院化驗室。而59歲病人手術時取得的樣本,在術後當晚已送抵博愛醫院化驗室,惟反覆檢查後未發現癌細胞,情況異乎尋常。部門於是進行深入調查,包括翻查事故當日化驗室閉路電視,並將懷疑污染樣本進行分子化驗以檢視DNA,證實兩個樣本有混雜情況,令化驗結果有嚴重偏差。
他指,化驗工序牽涉很多人手,樣本混雜的實際成因要待根源分析調查委員調查,但暫沒有發現成因涉及跌碎樣本瓶或其他設備。
收經後陰道出血 確信病理報告真確
屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管梁浩基表示,病人最初在博愛醫院進行了超聲波、子宮頸及抽取子宮內膜檢查,檢查結果正常;惟病人收經後陰道出血,已有患癌風險,加上化驗報告結果是有子宮內膜癌症,非其他類型癌症,故醫學團隊確切相信病理報告的真確性。
他解釋,其他檢查只屬輔助性質,不能完全取代臨床病理報告,而病理報告屬臨床診斷的「黃金標準」,「病理報告係最精準,最仔細,喺顯微鏡下睇病人組織,確切地話俾你聽有冇癌細胞,以及癌細胞嘅類型。」他指,越早安排癌症病人做手術對病人好處越大,病人再抽取組織檢查或有風險,加上化驗需時或延誤診治,因此一般不會重複相同測試。
院方安排臨床心理學家跟進病人
對於病人目前情況,梁浩基指子宮切除手術過程順利,病人於本月1日出院,而院方昨晚證實化驗報告出錯後,今日已安排與病人及其家屬會面,詳細解釋情況,病人對情況「明白,但有情緒」,故院方安排病人個案經理及臨床心理學家跟進其生理及心理情況。他強調,病人今日下午進行的超聲波測試結果正常,往後會在專科門診覆診,團隊會進行一切適當治療;至於另一位70多歲病人則正於腫瘤科,事故未有延誤其治療。
根源分析委員會八星期內交報告
博愛醫院已成立根源分析委員會,就事件成因作深入調查及作出改善建議,委員會將於八星期內完成報告並提出改善建議,報告會呈交醫院管理局總辦事處。委員會成員名單如下︰
主席:
陳玉清醫生
廣華醫院病理部顧問醫生
成員:
侯立文醫生
新界西醫院聯網質素及安全部服務總監
麥兆銘醫生
屯門醫院/博愛醫院/天水圍醫院病理部部門主管
卓華醫生
伊利沙伯醫院病理學部副部門主管
周雪明醫生
醫院管理局總辦事處質素及安全部高級行政經理(病人安全及風險管理)
黃志強先生
基督教聯合醫院病理部部門經理
記者 蕭博禧
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