自由開講》魚與熊掌要兼得醫師收入跟病人用藥權利都不該打折

◎劉桓睿

昨日（5/7）立法院衛環委員會針對多位立委提案的「《全民健康保險法》（以下稱，健保法）第六十二條條文修正草案」召開政策公聽會，此提案修正重點是為了保障醫療服務點值至一點0.95或1元。而這將牽涉到全民健保醫事服務支付制度的改革，包含：論量計酬與總額制度的討論。

然而，衛福部評估若按照本修正案的內容，以保障點值每點不得低於 0.95 元或1元為目標的話，需增加財源約新臺幣（下同）705 億元及1,155 億元。不僅現行5.17%的費率無法支應，更是預估恐將超過《健保法》第18條所定之費率上限6%，而需併同修法調高費率上限。在人口結構將面臨超高齡化、主要負責繳保費的青壯年勞動人口越來越少、薪資收入成長有限的趨勢之下，以薪資收入為基礎的保費必將不敷支應健保支出。

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衛福部評估若按照此次健保法修正案的內容，以保障點值每點不得低於 0.95 元或1元為目標的話，需增加財源約新臺幣（下同）705 億元及1,155 億元。（資料照）

此外，若此修正案通過且無相關配套措施的話，原有的總額支付制度將名存實亡，全民健保將不再有調控醫療服務量的機制，更將剝奪《健保法》第5及61條賦予全民健康保險會（以下稱，健保會）「辦理保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配」的職權。健保會將形同虛設，難以監督健保資源利用的合理性。

亦有專家直言，補充點值是否有助於提升醫療品質，並給予全體國民更好的醫療服務，也是個大問號？

因此，如果要魚與熊掌地兼顧醫護收入與病人的治療權益，並以提升醫療品質、建構健康永續的台灣為目標的話，應有以下三大配套必須同步思考：

1. 落實分級醫療轉診制度，分流病人合理分配醫療量能

台灣高自由度的就醫便利性，是台灣民眾的福，卻也是醫護人員在負重前行。醫院的分級制度，本意是希望小病去診所，大病再去大醫院，讓醫療的利用率獲得最佳的分配。而為了落實這樣的分流，轉診制度扮演著至關重要的角色。

為落實分級醫療制度，主要方向應包含：

● 調整不同層級醫療院所的門診部分負擔，鼓勵民眾至診所就醫

● 增加基層院所的輕症服務，並加強社區照護與衛生教育，促進社區民眾健康

● 調高醫院重症給付標準，導引醫院減少輕症服務

● 建置轉診系統，並管控非必要之跨級就診

● 強化醫院與診所醫療合作服務，提供連續性照護

2. 重新檢視支付標準，推行以病患健康/醫療品質為基礎的給付制度，並給予攸關生命的醫事服務（如：急、重、難、罕…等疾病之處置）更多鼓勵

全民健保的給付精神，應以「人民健康為目標，來提供醫療服務」，因此我們應該鼓勵醫師進行更多可以給予民眾健康的醫療服務。台灣大學公共衛生學院院長鄭守夏也分析，緊急、複雜病人普通醫院往往不願意收治，而把病人推到台大、榮總等大醫院。針對這類醫師不願意做、但對病人好的醫療行為，應採取論量計酬並優先提高醫療服務點數，鼓勵醫師多做。

3. 取消藥價差，讓每一分藥費支出都花在病人身上，確保醫療資源利用效率

民國105年監察院曾針對全民健保藥價差問題（俗稱藥價黑洞），進行糾正案。藥價黑洞的問題，涉及醫藥衛生保健、健保財務、政府採購、消費者保護及公平交易，且嚴重影響醫療品質與安全、醫病關係、病患用藥權益、製藥業及生物科技發展。

截至111年，藥價黑洞的問題依然懸而未決。日前陳昭姿委員亦曾針對藥價差質詢薛瑞元部長，部長估算藥價差約有4、500億，而以陳昭姿委員長期擔任健保共擬會議主席的經驗估算，約有700億。根據健保署的統計，111年藥費申報已達2,316億點，扣除協議還款後為2,227億點。若再扣除藥價差，實際用於病人身上的藥費，僅剩1500~1700億，病人治療權益憑空蒸發20%。

倘若能解決藥價差的問題，健保便可壓低藥品的採購價。省下來的費用無論是用於加速新藥給付，或是擴增給付範圍，都可以照顧到更多與生命賽跑中的病友，讓病人的用藥權益不再被打折。

在人口超高齡化的趨勢下，高齡族群的醫療需求與日俱增，繳保費的勞動人口卻是越來越少。全民健保無論是支出面或收入面，乃至於醫護人員的勞動條件，皆迎來了開辦以來最重大的挑戰。這座台灣的護國神山也在多起的「公衛地震」下，面臨了山崩的危機。

賴清德準總統提出的幾大健康政策，皆需根基在健全的健保體制下，才有落實的可能性。在520新行政團隊上任後，若未能儘早與各界，包含：醫護人員、公衛專家、病患與公民團體、付費者/雇主代表、生醫產業…等利害關係人議定出未來全民健保的改革方向，健康台灣的願景將停留在美好的盼望。

（台灣年輕病友協會副理事長）

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