【誤切子宮】婦被誤診癌症後切除子宮調查小組指被另一病人樣本微細組織濺到
一名女病人因停經後陰道出血,一日於博愛醫院進行抽取子宮活組織化驗,被誤診有子宮內膜癌,接受手術切除子宮、卵巢等組織,後被發現病人沒有患癌,涉混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞,導致化驗結果出現偏差。
博愛醫院發言人今日(10日)表示,根源分析委員會完成8星期調查後確認,職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時,該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿(即涉事病人樣本所使用)上,引致發生樣本混雜的情況。
委員會認為,用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連,再加上樣本器皿開口朝上擺放,設備擺放位置並不理想,認為需要作出改善,以減低樣本被混雜的風險。
委員會指,工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前,須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異,但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大,因此職員繼續進行化驗程序,未有進一步跟進。
委員會就事件提出以下改善建議:
遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置,並將器皿開口倒轉擺放,減低病人樣本被混雜的風險;
加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督,提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿,確保器皿為潔淨可用;
建立清晰的風險指引,以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件;實驗室職員應加強溝通,提升警覺性,如有疑問,應尋求上級專業意見;
改善部門現有對微細樣本的量度準則,制定更細緻的量度單位統一描述,令職員能更有效識別樣本體積的準確度。
院方已與病人及家屬解釋調查結果,並再次就事件致歉,會繼續跟進病人的臨床情況。院方會跟進及落實有關建議,以防止同類事件再次發生。
責任編輯:陳展棋
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