NGS日韓納入給付專家會議討論資源分配次世代定序納健保治肺腺癌效益最高

癌症治療已走入精準醫療，依據不同基因變異給予合適藥物，讓病人得到最佳治療。

次世代定序是否適用所有癌症，健保署又該如何合理分配資源？

在台灣，二○二二年死亡人數中，每四人就有一人死於惡性腫瘤。癌症，已逾四十年蟬聯十大死因之首。

 

若能透過了解癌症基因[1]全貌，找到合適的標靶藥物甚至使用免疫療法，就能提高存活率。中央健康保險署預計明年將次世代基因定序（NGS）納入健保給付，近期將公布專家會議相關資訊。

 

NGS ：Next Generation Sequencing，為基因檢測技術的一種，好處是可同時檢驗數百個基因，檢測速度較快，缺點是費用高，約十餘萬元。

 

而鄰近的韓國與日本，早就分別在一七年、一九年將NGS納入給付，日本更稱一九年為「癌症基因組醫療元年」。

 

「NGS[2]的四大用途——治療疾病導向：根據特定驅動基因突變，進而使用相對應的藥物以獲得更好治療效果；預測疾病預後：如二期的大腸癌病人若有微衛星不穩定性（MSI）或BRAF （V600E）突變型，肺癌病人有TP53基因或RB1基因變異，預後相對較差，除了常規治療還要加上其他治療，以減緩疾病迅速惡化。」和信治癌中心醫院外科部大腸直腸外科主治醫師陳建志接著說明，「遺傳性癌症檢測：癌症是否會遺傳給下一代，下一代是否得提早做篩檢甚至介入治療；臨床研究用途：收集各種癌症的人體生物資料庫，了解基因型（genotype）、表現型（phenotype）等，將有助於醫學發展或開發新藥物（治療）。」

 

站在臨床研究角度，受訪專家皆一致認同NGS納入健保給付。問題來了，從治療疾病導向看，如何讓NGS發揮最大效益？

 

 

NGS適用大多數癌症

不同癌別  效益有別  

 

高雄長庚紀念醫院解剖病理科主治醫師黃昭誠指出，NGS最主要是要找出致癌驅動突變（driver mutation），知道何種關鍵突變才能對症下藥，不僅如此，針對這些突變，還要有經過臨床試驗驗證的合適標靶藥物，目前符合這些條件的癌別以「肺腺癌」最適合，其次則為攝護腺癌、卵巢癌、膽管癌等。

 

那麼，台灣女性十大癌症的第一順位「乳癌」適用嗎？台北榮民總醫院外科部部主任曾令民表示，早期乳癌（零至三期）依腫瘤大小、淋巴有無轉移，並透過四個重要生物標記：ER（雌激素受體）、PR（黃體激素受體）、HER2（人類表皮生長因子受體）、Ki-67（癌症生長指數），就能給予病人最有效治療。但若懷疑帶有遺傳基因變異（如BRCA1、BRCA2）及轉移性乳癌，在接受標準治療後仍無法有效控制病情，透過NGS將可提供臨床醫師更多訊息。

 

例如，評估PIK3CA、AKT、BRCA1、BRCA2等基因來尋找合適用藥，或檢測NTRK等罕見融合基因的標靶用藥、MSI變異等評估是否適合免疫治療藥物。簡而言之，復發轉移乳癌的病人，在標準治療失敗後，透過NGS檢測，仍有機會嘗試其他更合適的藥。

 

對於男性十大癌症發生率最高的大腸癌，陳建志接著解釋，「若是針對大腸癌病人預測預後，如MSI變異，可利用即時聚合酶連鎖反應（Real-time ，PCR）檢測，或是以免疫組織化學染色（IHC）檢測DNA錯誤配對修復（MMR），就能得到與NGS幾乎相同的結果且檢測費用遠低於NGS。因此，若第二期大腸癌病人具MSI變異，除了手術治療還要加上『術後輔助性化學治療』，以降低復發風險。」至於大腸癌標靶藥物的選擇，則須檢驗NRAS基因突變，若有突變，適用血管新生抑制劑標靶藥物如癌思停；若無，則改用表皮生長抑制劑標靶藥物如爾必得舒。

 

倘若病情急速進展，醫師就會思考是否應透過NGS檢測HER2、BRAF、NTRK等數種基因變異，進而找出使用藥品仿單核准適應症外（Off Label Use）或仍處於臨床實驗階段的相關藥物。

 

驗出基因突變只是第一步

須考量是否有藥、費用多寡

 

陳建志提醒，即使驗出來有突變，縱使有藥，健保也未給付，衍生出來的醫療費可能數百萬元，或在台灣根本無法取得藥物，甚至還在臨床試驗階段。這時醫師雖會幫忙病人轉介給收案的醫療單位，然而，收案人數畢竟有限；更多時候是檢驗結果找不到明確關鍵基因，而是疑似一堆基因一起作怪，沒有特定藥物可以使用，這些都必須事先跟病人討論清楚。

 

台大醫院癌醫中心分院院長楊志新則認為，絕大多數癌症都適用NGS，只是效益問題；和信治癌中心醫院副院長褚乃銘也指出，NGS是趨勢，不論藥物選擇多寡，基本上都適合。以肺腺癌來說，最常見的變異基因有EGFR、ALK、ROS-1，就算是罕見的BRAF、cMET、RET、NTRK、HER2、KRAS、NRG1等突變基因，也有相當有效的標靶藥物，若病人沒做基因檢測，就無法找出正確的藥物。

 

但楊志新也不忘補充，不同的癌症，所對應的檢驗方式也有所差異，NGS最大的好處是做一次可以檢驗三、四百個基因，最少的套組也有一、二十個以上。

 

 

大部分肺腺癌患者

不必一開始就做NGS

 

「肺癌[3]一開始沒有症狀，不容易早期發現，等到出現症狀，常是第四期，但因為腫瘤位置的關係，醫師所能取到的檢體組織相對有限。」褚乃銘說，在做病理診斷及針對EGFR、ALK、ROS-1常見基因檢測時會用到許多組織，若沒有找到相對應的基因突變，這時再回頭做NGS將出現「無組織」可用的窘境。

 

此外，目前健保針對EGFR檢測只給付一次，當NGS納入給付，勢必也有所限制。例如，病人在標靶治療一段時間後，通常會產生新的突變，這時也需要檢測新的變異，針對第二次的檢測，健保不一定會給付。在此情況會建議肺癌病人NGS檢測，及早找出相對應的基因。

 

楊志新進一步補充，肺癌病人後續雖會出現抗藥性，也必須重新採檢體組織再檢驗，然而，抗藥性[4]相對較容易處理，屆時針對相關基因檢驗即可。以EGFR基因突變為例，平均一年到一年半左右會出現突變的情況，並對標靶藥物產生抗藥性，且大部分產生的是T790M基因突變。

 

黃昭誠則認為，肺癌病人是否一開始就做NGS，須考量不同面向。台灣約六成肺腺癌病人帶有EGFR基因突變，ALK基因突變也占了五％，檢測這兩個突變基因就可幫大部分的肺腺癌病人找到相對應的用藥，這兩者加起來的檢驗費用約一萬六千元，由健保給付，病人不須額外付費；而可一次檢驗三、四百個基因的NGS就算健保願意部分給付，病人也要部分負擔數萬元。

 

身為病理科醫師，他也特別在意組織檢體是否足夠做後續檢測的問題。因此，在做病理診斷會先切空白片（未染色組織切片）以備進一步檢測所需，避免重複切片過程中組織耗費與不足的問題。而如果一開始就做NGS，的確可以避免組織檢體不足的問題。

 

健保署署長石崇良日前宣布，NGS將於明年納入健保，協助癌症治療精準用藥。（攝影／劉咸昌）

 

該給付哪些癌別、藥物 

資源有限  考驗健保署智慧

 

臨床上，有某些癌症病人可因為NGS的檢測資訊，獲得更好的醫療成效，健保署也預計明年納入健保，而哪些癌症別可獲給付，是癌症病人與家屬關心的話題。

 

在台灣，肺癌致死率已連續十九年為癌症首位，近兩年每年逾一萬人死於肺癌。肺癌有許多相對應的標靶藥物，因此，受訪專家皆同意肺癌納入健保NGS給付。但也有專家提醒，醫學發展很難預料，將來若有其他癌別也出現許多相對應標靶藥物、免疫治療，當需要做NGS時，健保是否還有足夠的經費補助？此外，還有不願具名的專家直言，臨床也有更重要的癌症治療，例如藥物、放射線等，也應優先納入健保給付。

 

不只如此，病人因NGS找出相對應藥物時，健保是否又願意給付？在有限資源裡，如何挑選找出合適的癌別、期別，甚至後續的藥物給付與否，都考驗健保署的智慧。

 

除了肺癌最具成本效益之外，針對其他癌症的應用與否，日、韓對癌別規範較寬鬆；「歐洲腫瘤醫學會」則建議NGS應常規用於轉移性癌症，如非小細胞肺癌、前列腺癌、卵巢癌和膽管癌，評估其腫瘤分子標靶臨床用藥可行性量表（ESCAT）是否為層級一（levelⅠ），若有，即有合適標靶藥物可用。

 

無論如何，進行NGS檢測前，醫師與病人、家屬都須做好充分溝通、了解利弊得失。

 

健保署長石崇良，在台灣病理學會主辦的「次世代基因定序管理與發展趨勢論壇」中曾表示，NGS納入健保給付會仿效日本，將資料回饋人體生物庫。對此，受訪專家都表贊同，台灣應累積屬於本土的人體生物資料庫[5]，對整個醫療生技發展、藥物的使用與開發會有很大幫助。

 

但專家也不忘提醒，該資料庫的收集、整理、數據分析，甚至延伸出來的商業利益歸屬權，政府都該事先做好完善規畫，三思而後行。

References

癌症基因 (www.businesstoday.com.tw) NGS (www.businesstoday.com.tw) 肺癌 (www.businesstoday.com.tw) 抗藥性 (www.businesstoday.com.tw) 人體生物資料庫 (www.businesstoday.com.tw)