癌友門診治療比照住院理賠?壽險公會:商保、健保本質不同一旦放寬恐重演防疫保單亂象
癌症病友防疫保單團體政策基金會亂象本質重演商保 文章 參考資訊
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癌友理賠門診治療費用昂貴,爭取住院醫療險放寬,讓「商保補位健保」議題再次浮上檯面。(圖片來源/信傳媒編輯部)
[1]隨著醫療科技發展,精準醫療已成為治療趨勢,多數癌症標靶治療藥物已經可以不用住院,在診間就能口服或注射,但癌友因短期住院被拒,也導致無法獲得實支實付保險理賠,引發癌症病友團體反彈。
針對癌症病友團體希望放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠,壽險公會26日則發布聲明回應,商業保險與社會保險本質不同,一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠,恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象。
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健保與商保本質截然不同,商保需由經營者自負盈虧
近年來商業保險實支實付保單要求須住院治療才能獲得給付等議題,引起社會極大關注,而日前癌症希望基金會等病友團體與立委也舉辦「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會,對此,壽險公會26日發出三點聲明回應。
第一點,健保與商業保險在本質上有差異。壽險公會指出,商業保險是客戶依照自身需求與預算考量選擇購買,由經營者自負盈虧,保戶權益則依契約條款所約定,與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的,提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾的性質迥然不同。
第二點,保險商品設計已有與時俱進。壽險公會也指出,保險商品提供保障功能依不同商品類型而有所差異,由於實支實付住院醫療險是屬於基礎型醫療保險商品,主要提供住院期間醫療支出保障;而針對有癌症保障需求的客戶則是另提供癌症商品供選擇。
壽險公會也說,因應醫療科技進步,業者設計癌症商品除了早期提供住院醫療類型外,近期也以提供一次或分期給付型並結合新型療法(如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療、自體免疫細胞治療等)癌症保險商品為主,另外,癌症商品也設計包含門診手術,甚至達文西手術等給付項目,來滿足客戶需求。
(更多新聞/實支實付醫療險爭議》壽險業擔心又掉入防疫保單陷阱 民眾昂貴醫療費用怎麼解?[3])
融通理賠將違反契約精神,恐重演防疫保單亂象
更重要的是,第三點,若保險公司採取融通理賠,將違反契約精神並影響多數既有保戶權益。壽險公會直言,一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠,將擴及全體醫療險保戶也主張比照,恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象,影響保險公司財務能力,危及經營穩健性。
甚至後續醫療險費率將上調,此結果也將轉嫁由多數未罹病的保戶承擔,有違公平待客合理性。壽險公會也提到,若以批註條款方式開放對於未住院癌友的實支實付理賠,本質上就如同開發新商品一樣,需考量核保議題、是否有可靠發生率支持商品定價,以及是否有合適的風險控管措施(如:再保可行性)等多方面向,因此業者需要較多的時間審慎評估後才能有結論。
至於針對健保署提出,希望保險公司設計弱體(罹癌者)保單、自費治療項目保險,壽險公會則說,保險局與健保署成立跨部會專案小組多年,在發生率研究方面,已完成多項經驗統計資料,壽險公會將針對相關發生率、損失評估所需健保署提供及健保署協助媒介提供的統計資料,刻正彙整業者需求。
學者提議採取政策性保險方式,金管會:目前不會預設立場
隨著商保補健保的議題再起。民進黨立委鍾佳濱26日在立法院財委會則引用學者建議,提出是否能考慮商業保險可比照學生團保、汽機車強制險推出政策性保險,透過健保資料庫區分被保險人的健康情況後設計保單,並由商業保險執行,成為「民辦公營」?
對此,金管會保險局長施瓊華則說明,學生團保主要是因為教育部訂有學生團體保險條例,且教育部有編列預算來負擔部分保險公司費用;而汽機車強制險當初則是由交通部主推,也有特別補償基金支持,因此若要做到政策性保險,也必須要看衛福部的態度,其次還有保險公司的意願,對於是否採政策性保險方式,金管會目前不會預設立場。
References
葉佳華 不住院不理賠爭議何解?立委、民團辦「商保協同健保」公聽會 盼找出解方 (www.cmmedia.com.tw) 實支實付醫療險爭議》壽險業擔心又掉入防疫保單陷阱 民眾昂貴醫療費用怎麼解? (www.cmmedia.com.tw)eecp評價EECP 保險保險 神單化療,保險eecp費用唐氏症基金會執行長唐氏症基金會台中eecp禁忌癌症保險理賠唐氏症基金會詐騙 [no_relate_sql.name;block=a]
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