門診實支實付理賠採批註！保險公司全反對健保署回應了

醫療進展快速，癌症治療[1]型態轉變，過去須住院接受藥物治療，現於門診即可獲得治療，但卻傳出投保實支實付[2]保險[3]，並於門診接受治療的癌友，被保險公司以未使用健保[4]資格住院為由，拒絕理賠。衛福部健保署建議，可採保單批註方式通融理賠，但壽險公會開會討論，全面否決此項建議。

衛福部健保署副署長蔡淑鈴表示，健保署雖提出批註的建議，然因保險契約是私人合約，最終決定權仍在壽險公司，目前仍會持續建議、溝通，尋找折衷方案，對癌友多一些通融，若批註方式不可行，也應研擬其他方式幫助病友。若產業界真的無法配合，健保署也無法強迫，但癌友急切面對無法理賠的窘境，期待保險公司能多做考慮。

台灣癌症基金會執行總監馬吟津表示，針對罹癌中的病人，還是期待健保署能加強與壽險公會溝通。現行保單太多不合時宜，但癌友正在接受治療是事實，應敦促商保公司善盡社會責任，仍能保有彈性維護病友權益。尤其大型保險公司，長期收取的保費較多，也較能承受理賠，期待健保署私下與商保公司協商通融，給罹癌病友最大的支持。

馬吟津說，未來仍希望加速新保單的開發，針對特定疾病像是癌症，不再設定住院才能實支實付，只要健保沒有給付商保就可補位。

台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿表示，壽險公會願意溝通討論病弱體、自費醫療新保單，此部分給予肯定，但針對實支實付保險理賠，應回歸合約規範，任何形式住院都應該理賠。保戶申購保單時，條款多未載明健保給付的住院才能理賠，若要求公平合理、回歸合約，應該給付任何形式的住院治療。

「隨醫療科技進展，醫療型態轉變，保險公司成本轉移，不該以此作為拒賠理由。」劉桓睿表示，據健保署統計，住院藥費已經下降，門診用藥病人增加，僅是醫療成本轉移，保險公司精算時，已將病人罹病風險納入，藥物治療形式及地點的轉變，不該成為保險公司拒絕理賠的理由。另外，依照保險法規定，契約如有疑義時，應該往被保險人有益的方式解釋，以癌症病友來說，就是有治療就應理賠。

另外，曾有癌症病友反映，保險公司拒絕理賠信函中，僅說明是由醫療顧問，或參考醫學會指引等，就做出是否為必要醫療的判斷。劉桓睿表示，不少癌友副作用是發生於施打藥物當天或三天之內，若依照藥物仿單或醫療顧問建議就決定拒賠，形同無視主治醫師臨床專業判斷。

全癌連秘書長齊秀惠表示，採用批註條款有一定難度，且目前多數保險公司均能針對癌友個別狀況從寬認定、理賠。接獲癌友反應拒賠問題的商保產品，集中在宏泰、遠雄2家公司，金管會應介入了解問題所在，否則已有癌友計算，若把多年來保費存在帳戶，現在反而能支付藥費，繳費多年來都在幫助其他病友，不知保險用意何在？

齊秀惠也說，不少癌友反映，一開始保險公司表示願意理賠，但中途拒賠，原先已由主治醫師安排好的治療計畫被迫中斷。針對已經出險的民眾，是否可循高度替代性醫療方式通融，讓病友延續治療。若無法採批註方式，壽險公會也應直面問題、設法尋找解方，不該只是拒絕各界提出的建議。

癌症希望基金會副執行長嚴必文則說，基金會深知醫療科技進步所造成的理賠爭議，並非只有癌症才會發生，也涉及到其它疾病，希望各界秉持善意、理性、開放的態度溝通，但也理解現有保單受限於白紙黑字，開放空間有限。呼籲保險公司未來設計健康險保單時，需考量醫療科技發展趨勢，並與健保署、醫界、病友團體等有更深度實質的合作，讓未來設計出的保單，提供民眾更周全的保障。