高市民生醫院「開錯刀」原因曝主治醫師跳過這步驟搞烏龍
高雄市立民生醫院爆發烏龍醫療疏失,副院長張科出面還原搞錯病患開錯刀過程。(記者黃良傑攝)
2024/04/11 15:58 相關新聞請見︰高雄民生醫院開錯刀!專家洪子仁舉瑞士乳酪理論:3關卡「步步錯」[1]
〔記者黃良傑/高雄報導〕高雄市立民生醫院爆出「搞錯病患開錯刀」的離譜醫療疏失,醫院初步調查指向主刀醫師未依平時SOP程序,由開刀房護理師電話聯絡病房護理師,而是主刀醫師直接電話通知病房,由於當時正值交接班,打亂開刀房、病房、推床工友辨識核對病患的對接流程,以致於造成一連串疏失,再加上病患本身又中風沒辦法表達,最後導致重大醫療疏失。
至於是否如外傳主刀醫師堅持要在上午8點動第一刀才一直催導致送錯病患,高市衞生局表示初步調查並沒有此一說法或肇因,但可確定的是依照標準流程,開刀房護理師應先打電話給護理站護理師進行病患傳送,但4日當天早上8點,在白班、晚班交接過程時,主刀醫師跳過流程直接打電話到護理站要求傳送病人,導致後續一連串對接程序的混亂。
民生醫院副院長張科表示,該事件發生於4日上午8點多,正好是白班與夜班交接時候,原本要開刀的病患因胸腔有膿疱須進行胸腔引流手術,準備打一個洞插入引流管,主治醫師動刀後,驚覺不對才發現送錯人,由護理人員趕緊通報,醫院事後進行調查,並通報衛生局此件醫療疏失。
據了解,當時年長中風的男病患因低血壓住院,恰與另一名準備接受胸腔引流手術的男病患住同間病房,4日上午8時因主治醫師未依SOP打亂單位對接流程,又未確實核對開刀病患身分,導致開刀房、病房、工友作業發生一連串疏失,推錯病患進開刀房,病房護理師要給藥時才發現病人被誤推進開刀房,想制止時已經來不及。
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