博愛誤切子宮事件完成調查涉事樣本濺到癌症病人組織引致
子宮癌症病人調查事件委員會今日職員樣本分析報告 文章 參考資訊
博愛醫院一名59歲女子遭誤診患癌而被切除子宮。根源分析委員會已完成調查。博愛醫院今日(10日)公布事件的根源分析報告。委員會調查後確認,職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時,該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿(即涉事病人樣本所使用)上,引致發生樣本混雜的情況。
委員會認為,用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連,再加上樣本器皿開口朝上擺放,設備擺放位置並不理想,認為需要作出改善,以減低樣本被混雜的風險。工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前,須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。委員會指,雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異,但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大,因此職員繼續進行化驗程序,未有進一步跟進。
委員會就事件提出改善建議,包括遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置,並將器皿開口倒轉擺放,減低病人樣本被混雜的風險;加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督,提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿,確保器皿為潔淨可用;建立清晰的風險指引,以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件;實驗室職員應加強溝通,提升警覺性,如有疑問,應尋求上級專業意見;改善部門現有對微細樣本的量度準則,制定更細緻的量度單位統一描述,令職員能更有效識別樣本體積的準確度。
事件發生於今年1月,一名女病人因停經後陰道出血,1月5日於博愛醫院進行抽取子宮活組織化驗,化驗結果顯示為子宮內膜癌。病人於2月26日在屯門醫院接受手術,切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。醫院其後為病人術後取出的子宮組織進行病理化驗,發現組織樣本中並無癌細胞。醫院覆檢化驗樣本及進行遺傳基因測試後,顯示病人於1月5日抽取的活組織樣本中,混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞,導致化驗結果出現偏差。
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