《美國醫療的社會變遷》:“肮髒”概念的現代化與新公共衛生
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維持公眾的健康需要關切生活的方方面面。這個領域的一些領導者對公共衛生做出了令人驚歎的定義,表明其管轄範圍的主張可以多麼寬泛。1920年,耶魯大學公共衛生教授查爾斯—愛德華·阿莫里·溫斯洛(Charles-Edward Amory Winslow)將公共衛生定義為“通過改善衛生環境、控製社區感染、對個人進行衛生原則教育、組織早期診斷及預防性治療的醫療和護理服務,以及發展確保社區中每個人都能維持健康生活水平的機制,來預防疾病、延長壽命以及促進身體健康的科學和技術”。
如果嚴肅對待這個如此寬泛、徹底顛覆性的概念的話,衝突不可避免。公共衛生不可能在不違背個人信仰、不侵害私人財產及其他機構特權的情況下,將所有這些活動都囊括到自己名下。公共衛生的曆史幾乎就是一份為其指令範圍鬥爭的記錄。一方面,公共衛生的權威遭到宗教團體等組織在道德上的反對,它們反對國家為了維護官方健康和衛生概念而進行干涉。另一方面,公共衛生的權威還遭到了想要維護自身經濟利益的商業界的反對。19世紀末,因為公共衛生部門介入了一些被專業醫師認為屬於他們的活動領域,公共衛生的道德和經濟界限再度成為爭論的焦點。
這一衝突雖然由來已久,但卻隨著醫學和公共衛生的曆史性融合而大大加劇了。19世紀中期的美國,公共衛生主要著眼於衛生設施改革,與工程學的關係比與醫學的關係更密切。早期的衛生學家對抗疾病的手段主要是淨化肮髒的環境,對他們來說,令人不適的東西就是危險的,疾病源於不潔。但是,隨著19世紀末細菌學的發展,公共衛生的理論和實踐及其與醫學的關係都發生了巨大的變化。
公共衛生當局逐漸對傳染病的傳染源和傳播方式有了更為準確的概念,並開始集中精力對付特定的病原體。他們將注意力從環境轉移到個人身上,並越來越依賴醫療技術和個人衛生。這一發展部分是因為當時發現了許多疾病由人類攜帶者傳播。因為如果病人是傳染源,那麼預防疾病傳播(這被認為是公共衛生的功能)的一種方法是診斷和治療病人(這被認為是醫學的功能)。在一些公共衛生官員看來,擴張公共衛生的範圍以囊括醫療領域,這一目標既是值得追求的也是必要的,但人們可以想見,私營醫生認為這種擴張是一種篡奪。醫生們反對對病人進行公共治療,反對報告結核病和性病病例的要求,反對公共衛生當局試圖建立衛生中心來協調預防性和治療性醫療服務的做法。
《美國醫療的社會變遷》,[美]保羅·斯塔爾 著,史文軒 許朗寧 閔雲佩 譯,上海文藝出版社2023年8月版。
衛生和商業之間的協調:關於“肮髒”的新概念
公共衛生的經濟界限部分是由成本限制決定的——不僅有公共衛生對納稅人的直接成本,還包括此類措施對企業和整個社會造成的間接成本。19世紀上半葉,一些權威人士將流行病歸因於傳染,並建議採取隔離措施——由於這會打亂商業行為的運作,因此是一種對經濟有害的措施。另一些人將流行病歸因於瘴氣,並建議對環境進行全面清潔。清潔環境的方法可能更受商業利益的青睞,因為相比直接關閉市場,它造成的破壞要小。但大規模的清潔和隔離都是代價高昂的應對措施。
細菌學的出現不僅提高了公共衛生工作的有效性,還通過取消不加區分的干預措施,降低了它們對社會的間接成本。轉向更具體的措施——如對監管水源或牛奶供應——為公共衛生與商業利益之間的協調奠定了基礎。細菌學更狹窄的關注點也為公共衛生官員擺脫對道德和社會改革的承諾提供了理由。
在衛生和商業之間的協調中,一個中心因素是關於肮髒的新概念。關於肮髒的概念有重要的政治含義,這一點可以從今天就有毒化學物質、放射性廢物和其他環境汙染物而做的鬥爭中看出來。寬泛的“肮髒”概念可能意味著需要在清潔方面進行相應的大量投資。一個更狹窄的“肮髒”概念可能就廉價得多。
在世紀之交,公共衛生領域內的領軍人物,羅得島州普羅維登斯市的衛生專員查爾斯·查賓(Charles V. Chapin)指出,在
疾病的“汙穢理論”影響之下,早期公共衛生立法沒有“區分汙穢是否具有危險性,而是向一切腐爛和聞起來令人不快的東西宣戰”。查賓認為,老公共衛生學家們一直關注一些比如“下水道氣體”這樣定義不明的瘴氣,並在擴散措施上浪費精力。泛泛的清潔工作甚至不一定會將所有人的糞便從供水系統中清除。
《南丁格爾傳》(1985)劇照。
甚至“細菌理論”的出現最初也未能使人們對感染如何傳播有一個更準確的認識。公共衛生當局錯誤地認為,汙濁的空氣和被汙染的物體具有危險性,他們認為有必要對傳染病醫院進行隔離,並對病人接觸過的所有物體進行煙燻消毒。當科學家瞭解到致病細菌不會通過空氣遠距離傳播時,他們開始懷疑煙燻消毒等措施的價值。1906年,查賓抨擊煙燻消毒是一種迷信,在接下來的十年里,其他城市效仿普羅維登斯市,結束了這一做法。新觀點帶來了一種要求大為縮減的公共衛生觀。
查賓確信肮髒本身不會引起傳染病,因此摒棄了一般的清潔措施。“一個城市的死亡率,”他在1902年寫道,“無論街道是否乾淨,無論垃圾是否被迅速清理還是允許堆積,無論是否有管道法,都不會有明顯的不同。”查賓認為,只要社區學會了如何處理其排泄物,環境衛生條件就不再是一個公共衛生問題。他說,“我看不出糟糕的住房本身是如何導致大量疾病的”,解釋為什麼他認為住房不是一個公共衛生問題。
在1917年出版的一本簡短的暢銷書《如何避免感染》(How to Avoid Infection)中,他寫道,“摘除扁桃體比清理後院的灰塵更重要”。個人衛生可以取代公共衛生活動。“飯前要洗手,如廁後也要洗手。對孩子們要言傳身教,尤其要以身作則。現代衛生科學使個人也能夠保護自己,即使衛生部門效率低下。”保持個人衛生也更便宜。“市政供水系統的引入,甚至是對供水的淨化,可能需要數百萬的資金……而飯前便後洗手不需要花錢”。
查賓的觀點十分極端,但反映了一個更廣泛的轉變,當時人稱之為“新公共衛生”。溫斯洛認為這是現代公共衛生發展的第三階段。根據溫斯洛的說法,第一階段,大約從1840年到1890年,是一個“經驗主義環境衛生”時期;第二階段,從1890年到1910年,見證了細菌學的首次應用,強調隔離和消毒。
《黑死病》(第一季,2018)劇照。
溫斯洛說,這個“新公共衛生”階段大約始於1910年,並具有兩個明確的特徵,即強調個人衛生教育,以及通過對全體人口進行醫療檢查而“把醫生真正用作預防力量”。他認為,在一系列旨在控製結核病和性病、改善嬰兒和兒童健康,以及處理其他健康問題的新運動中,這兩個特徵都很明顯。
新公共衛生運動促成大量新診所的建立
儘管查賓等權威人士將新公共衛生表現為對細菌學發現的回應,但它還有一個好處。縮小公共衛生的目標範圍,可以讓它在政治上更容易被接受。與在其他領域一樣,專業主義的發展見證了從廣泛倡導社會改革向更狹窄判斷的轉變,人們可以辯護說,這些判斷是在行使中立的權威。
事實上,強調個人衛生和醫學檢查並不一定是細菌學發現的自然結果。結核病防治運動就是一個很好的例子。結核菌素測試大約在1890年被引入,1907年得到改進,它表明潛伏的結核病感染者在人群中廣泛存在。存在著大量無症狀感染者,這一發現表明,在與疾病做鬥爭時,通過改善營養、住房和工作條件增強抵抗力可能與預防感染一樣有價值。
《尼克病院》(第一季,2014)劇照。
因此,在結核病的例子中,從細菌學發現的自然推論是重視社會改革,而這是查賓等公共衛生專家所貶斥的,他們認為這和自己的專業任務無關。相反,20世紀初的抗結核運動主要致力於改變個人習慣,尤其是兒童的健康習慣。例如,一項主要的抗結核運動是“聖誕海豹”(Christmas Seal)運動,這是一項由抗結核組織發起的籌款活動,自1907年末發起以來得到廣泛支持。運動的指導者想讓所有的兒童都成為“現代衛生戰士”。他們可以通過刷牙等“衛生雜務”在一個榮譽階梯上提升自己的等級。到1919年,全國共有三百多萬在校兒童加入這一活動。
作為強調個人衛生和醫療檢查的一部分,新公共衛生運動促成了大量新診所的建立。結核病診所是其中最早的,從1905年國家結核病研究和預防協會(National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis)成立時的20家增加到了1915年的500多家。到1915年,美國至少有538家嬰兒診所,是1910年國家嬰兒死亡率研究和預防協會(National Association for the Study and Prevention of Infant Mortality)成立時的五倍還多。雖然一部分診所是誌願性機構運營的,但其中大部分是由城市衛生部門經營的。
《帕克蘭醫院》(2013)劇照。
舊診療所的業務以開處方為主,而新診所的主要業務是醫療診斷以及衛生教育。從“診療所”到“診所”的轉變不僅僅是語言上的。它還反映了診斷技術使用的增加,以及角色的重新定位,從僅僅提供藥物,轉變為促進兒童照護、飲食和生活模式改變這一更複雜的任務。當然,這些既是科學信息的問題,也是文化和價值的問題,至於科學應當止步於何處,而美國中產階級的美德標準又該在何處接管,這就很難說了。但毫無疑問的是,新的個人衛生實踐在預防疾病和保持健康方面是有用的,而將診所貶為社會控製機構的看法則是錯誤的。
健康檢查讓美國人相信自己需要更多的醫療保健和健康監督
沒有什麼比對個人健康檢查的日益強調更能說明公共衛生從注重環境向注重個人的轉移了。我已經提到從19世紀90年代開始的對在校兒童的檢查。嬰兒衛生運動還強調母親在對嬰兒進行預防性照護時尋求醫生指導的重要性。兒科成為主要關注預防的醫學門類的典範。防治結核病和性病的運動讓體檢成為必要程序,兩者都使用相對簡單的檢查來識別疾病。美國人越來越必須通過檢測才能獲得資格或保留工作。人壽保險公司在向美國人介紹健康檢查方面發揮了重要作用。1914年,生命延續研究所(Life Extension Institute),一個保險行業的相關組織,開始通過全國各地的醫生小組提供體檢服務。
健康檢查讓美國人相信自己需要更多的醫療保健和健康監督,因為體檢無一例外地表明很少有人是健康和正常的。第一次世界大戰期間的體檢結果被認為特別有說服力。在接受檢查的376萬名男性中,約有55萬人因不合格而被拒絕;在被徵召入伍的270萬人中,據說有47%的人有體格缺陷。一項對1萬名工人進行檢查的研究中,沒有一人是完全健康的。10%有輕微的損傷,另外90%的人處於不同程度的不健康狀態:41%的人有需要建議或輕微治療的中度疾病,35%的人有需要醫療監護的中度疾病,9%的人患有需要系統治療的晚期身體損傷,5%的人需要立即就醫。作為大都會人壽保險公司控製結核病的示範項目的一部分,馬薩諸塞州弗雷明翰市的5000名市民接受了檢查,其中77%的人被查出患有某種疾病。三分之二的此類損傷據說都是可以預防的。醫生檢查所發現的疾病數量是一項挨家挨戶的疾病自報調查的十二倍。
保險公司和生命延續研究所聲稱,進行預防性體檢的人的死亡率大大降低了,而在20世紀20年代,推廣健康檢查成了公共衛生組織的一個主要目標。這項活動主要由行外人士發起,但醫生們也參與了進來。1922年,美國醫學會認可了對那些“可能健康”的人進行檢查的想法。成員包括來自主要的誌願衛生組織的代表和政府公共衛生官員的全國衛生理事會(National Health Council)呼籲美國人應該在一個三天的期限內前往醫生那裡接受檢查。在美國醫學會表示全國的醫生將很難應對這三天的病人洪流後,委員會發起了一項運動,口號是“在你生日那天進行一次體檢”。
公共衛生部門倡議的預防性體檢實際上相當於醫學專業的無償廣告。1922年,俄亥俄州衛生委員會在22個縣開設了胸科診斷門診,檢查了大約1600人。其中有721人被診斷為患病或可能患病,接著他們就被轉診給了私營醫生。委員會的主任報告說,“這721人中至少有90%正在接受治療”。此外,這些縣的醫生報告說,來自親戚、朋友和鄰居的需求也增加了。“人們要求全面的身體檢查,其規模是前所未有的。”
雖然診斷和教育服務的擴張是在公共衛生的支持下進行的,但治療通常還是留給了私營醫生。然而,這兩個領域之間的界線往往很難界定。先進行一系列診斷測試,然後提供關於衛生和飲食的建議,這種行為算是健康教育還是醫療行為?醫生們認為,在某些方面,這些項目把公共衛生的範圍擴展得太大了,一些診所以預防的名義偷偷地提供治療。
1919年由芝加哥一些主要的慈善家組織的一家性病診所提供每年花費185美元的治療,而私營醫生的平均收費是525美元。盡
管絕大多數病人都非常貧窮,芝加哥醫學會還是譴責這家診所不道德,指責其不公平競爭,並將診所的醫生從醫學會除名。當美國西北大學醫學教授、伊利諾伊州社會衛生聯盟主席路易斯·施密特(Louis Schmidt)博士因代表聯盟從診所的盈餘中接受了12000美元而被芝加哥醫學會除名時,此事引發的爭議成為一個全國性話題,象徵了美國醫學會抵製公共衛生干預醫療領域的鬥爭。
本文選自《美國醫療的社會變遷》,小標題為編者所加,非原文所有。已獲得出版社授權刊發。
原文作者/[美]保羅·斯塔爾
摘編/何也
編輯/張進
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