癌友門診治療比照住院理賠？壽險公會：商保、健保本質不同一旦放寬恐重演防疫保單亂象

葉佳華2023-10-26 14:51

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癌友理賠門診治療費用昂貴，爭取住院醫療險放寬，讓「商保補位健保」議題再次浮上檯面。（圖片來源／信傳媒編輯部）

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隨著醫療科技發展，精準醫療已成為治療趨勢，多數癌症標靶治療藥物已經可以不用住院，在診間就能口服或注射，但癌友因短期住院被拒，也導致無法獲得實支實付保險理賠，引發癌症病友團體反彈。

針對癌症病友團體希望放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，壽險公會26日則發布聲明回應，商業保險與社會保險本質不同，一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象。

（更多新聞／不住院不理賠爭議何解？立委、民團辦「商保協同健保」公聽會盼找出解方[2]）

健保與商保本質截然不同，商保需由經營者自負盈虧

近年來商業保險實支實付保單要求須住院治療才能獲得給付等議題，引起社會極大關注，而日前癌症希望基金會等病友團體與立委也舉辦「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會，對此，壽險公會26日發出三點聲明回應。

第一點，健保與商業保險在本質上有差異。壽險公會指出，商業保險是客戶依照自身需求與預算考量選擇購買，由經營者自負盈虧，保戶權益則依契約條款所約定，與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的，提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾的性質迥然不同。

第二點，保險商品設計已有與時俱進。壽險公會也指出，保險商品提供保障功能依不同商品類型而有所差異，由於實支實付住院醫療險是屬於基礎型醫療保險商品，主要提供住院期間醫療支出保障；而針對有癌症保障需求的客戶則是另提供癌症商品供選擇。

壽險公會也說，因應醫療科技進步，業者設計癌症商品除了早期提供住院醫療類型外，近期也以提供一次或分期給付型並結合新型療法（如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療、自體免疫細胞治療等）癌症保險商品為主，另外，癌症商品也設計包含門診手術，甚至達文西手術等給付項目，來滿足客戶需求。

（更多新聞／實支實付醫療險爭議》壽險業擔心又掉入防疫保單陷阱民眾昂貴醫療費用怎麼解？[3]）

融通理賠將違反契約精神，恐重演防疫保單亂象

更重要的是，第三點，若保險公司採取融通理賠，將違反契約精神並影響多數既有保戶權益。壽險公會直言，一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，將擴及全體醫療險保戶也主張比照，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象，影響保險公司財務能力，危及經營穩健性。

甚至後續醫療險費率將上調，此結果也將轉嫁由多數未罹病的保戶承擔，有違公平待客合理性。壽險公會也提到，若以批註條款方式開放對於未住院癌友的實支實付理賠，本質上就如同開發新商品一樣，需考量核保議題、是否有可靠發生率支持商品定價，以及是否有合適的風險控管措施（如：再保可行性）等多方面向，因此業者需要較多的時間審慎評估後才能有結論。

至於針對健保署提出，希望保險公司設計弱體（罹癌者）保單、自費治療項目保險，壽險公會則說，保險局與健保署成立跨部會專案小組多年，在發生率研究方面，已完成多項經驗統計資料，壽險公會將針對相關發生率、損失評估所需健保署提供及健保署協助媒介提供的統計資料，刻正彙整業者需求。

學者提議採取政策性保險方式，金管會：目前不會預設立場

隨著商保補健保的議題再起。民進黨立委鍾佳濱26日在立法院財委會則引用學者建議，提出是否能考慮商業保險可比照學生團保、汽機車強制險推出政策性保險，透過健保資料庫區分被保險人的健康情況後設計保單，並由商業保險執行，成為「民辦公營」？

對此，金管會保險局長施瓊華則說明，學生團保主要是因為教育部訂有學生團體保險條例，且教育部有編列預算來負擔部分保險公司費用；而汽機車強制險當初則是由交通部主推，也有特別補償基金支持，因此若要做到政策性保險，也必須要看衛福部的態度，其次還有保險公司的意願，對於是否採政策性保險方式，金管會目前不會預設立場。