全民健保自身難保！葉金川：調漲部分負擔不是唯一解方

【撰文／葉金川（中華捐血運動協會理事長）】

台灣實施全民健保制度快滿三十年了，多年以來，民眾對價格低廉、方便可近的醫療服務習以為常，對健保滿意度也居高不下，因此即使健保財務已面臨「破產危機」、醫療服務受盡擠壓萎縮，政府卻忽視避而不談，不去面對這「公開的祕密」。

無法永續的健保

對於健保的未來，許多專家與學者其實憂心忡忡，像是前健保局局長張鴻仁這兩年先後出版書籍《二○三○健保大限》、《政府不敢告訴你的健保危機》，提出健保警訊、健保會破產、無法永續的危機。

健保會有這些危機的主因是：保費制度無法跟上科技進步的腳步、人口結構改變：老齡化（消費人口增加、繳費人口越來越少）、面臨通膨但醫護薪資沒有隨之調漲，因而造成護士荒、更多的醫師選擇熱門科別、造成各科別醫師分布不均⋯⋯等，這些都一步步侵蝕健保的根本，就像是罹患了慢性病，深深影響所有民眾的醫療品質。

政客開的處方

2024年總統大選進入百日倒數計時，每位參選人在健保議題上相繼提出政見，期望獲得選民的關注與支持。關於健保議題，主要的幾位參選人提出的政策包括：侯友宜要把整體醫療保健支出（包括健保支出）提升到8％（目前約6.5％），以及在排富前提下，讓全國65歲以上年長者健保費由中央負擔，柯文哲的政見也是要將整體醫療保健支出提升，並說台北市65歲以上年長者健保費已經全額補助；賴清德提出規劃建立健保安定基金、癌症基金、補助大、小夜班的護理人員費。

這些參選人提出的政見：65歲以上年長者免健保費，只是將個人繳費改由政府繳，增加政府的財政負擔，對已經在虧損的健保財務並無任何幫助；要增加醫療保健的投資，方向雖正確，卻沒有人說明錢從哪裡來。護理夜班費增加，要在健保總額內支應；費用如何增加，這真正的問題沒有被解決，大家提出的都是放水、慷人之慨的政策。

健保如何解套

張鴻仁說明了幫健保「解套」的幾個政策選項，例如：參考新加坡的制度：劫富濟貧，將醫療服務分等級收費；使用者付費；採分成商務艙、經濟艙等，有不同等級的自付額定價；強制轉診制度；健保以外的商業保險來補助；保大不保小；成立癌症基金；以及醫師自主訂價等。

駱駝無法變成快馬

曾獲諾貝爾經濟學獎的美國經濟學家保羅克魯曼在2009年來台訪問，在聽完關於台灣健保制度的簡報後，與會者中有人問他，美國的健保制度可能改變成像台灣一樣單一保險制嗎？

他回答，美國的健保已經長成一隻駱駝，沒有辦法再重建改成快馬了，也就是說，制度已經形成，雖然沒有發揮預期的效能，但它還是在運作，不可能期待它能被改成另一種全新制度。

很多想的到的政策選項，就像把駱駝改成馬；台灣的健保制度從設計實施至今已經運作30年，要改善是事實，要打掉重做是不切實際的。

笨蛋，問題在健保財務

現在健保制度最大的問題就是「財源不足」，如何增加財源，財源在哪裡？這才是總統參選人或專家學者要回答和要處理的問題。

根據全民健康保險法，健保費率6％是上限，目前台灣的健保費率只有5.17％，所以依法保費還可以調漲。這是目前最快能增加財源的作法，合法的方式都不敢做，談什麼改善、改革、打掉重練？

無腦的超大總額預算

總額制度是我手中開始的，但是只限牙醫，也規劃中醫總額。總額適合的是單項、需求彈性大的醫療項目。成長型、需求硬的醫療項目，長期壓抑，一定要有補救措施，就像壓力鍋要能透氣一樣，否則終將以爆炸收場！

目前超級總額制度的設計是不對的，單項想抑制成長的醫療，門診、洗腎、呼吸病房，是比較沒問題的，搞一個不分青紅皂白都包緊緊的總額，不知道如何讓醫療進步、如何改善醫療品質、如何引進新技術、新藥品？

健保開辦後，前十年就像一匹快馬，彈性大、可調整、增加減少給付金額和項目，但是超大總額就像驢的基因，健保快馬混進了超級總額基因，已經變成一隻騾，再也無法快跑，而且只剩下一個老死的宿命。

總額預算這壓力鍋，是否可能把鍋蓋打開？在政治上來看，沒有任何一位決策者有能力或是有種拿掉鍋蓋，當初如果逐項、針對濫用浪費、費用無法控制、又不是必要的醫療項目納入成長總額，才是正解；現在已經實施的制度，要收回會遭到很大很強的阻力，一旦反對者操作成圖利財團、圖利特定團體，誰都無力反駁！

唯一的解決方法是開透氣口，而且無法用健保保費來支應。增加保費費率可以用來改善醫療品質、增加護理費用、改善病房醫護比等，但是要因應新科技、新藥物的支出，必需考慮其他財源。

增加菸品健康捐

目前政府使用菸稅每包20元辦長照，菸捐20元的70％補助健保，30％補助預防保健措施。台灣自實施菸捐和增加菸稅制度後，已經大幅降低吸菸率。菸品價格相較歐美、日韓、新加坡等還是嚴重偏低，再提高20元，馬上就可以有300億左右的健康捐可以補助健保點數折扣、癌症治療和護理費用。酒和糖也可以和菸一樣課收健康捐。健康捐的目的，主要還是為了保護國民健康，但同時又可以有大筆資金可用於改善岌岌可危的健保。

增加部分負擔

政府已經多次採取調漲部分負擔費用的方法來改善健保，但是增加部分負擔不能作為財務來源，只能當成減少浪費的工具。

一直提高部分負擔費用，只會腐蝕掉健保的精神。現在到大型醫院看病，掛號費加上部分負擔、藥品費負擔後，對一些民眾來說負擔其實是大的。理論上，應該要針對會浪費的部分來設計提高部分負擔，而不是全面性增加，而且還是把它當成財源的一部分。

奢侈稅、富人稅、加值型營業稅

針對奢侈品，例如大排氣量汽車、豪華車、豪宅等高價商品徵收特別稅，富人稅、遺產稅、房屋稅、土地稅、房屋交易稅等，都是可能的財源，這不是我熟悉的領域，不過，我只知道，衛生福利部從來就不是什麼重要的角色，要與其他領域來爭取一般稅收，談何容易？而且比健保問題坑洞更大的多的是，能源、碳權、國防、養老（特別是勞保月退）、災防、少子化……健保何德何能，能在這類稅收上爭到多少補助？

目前台灣消費稅真的低，加值型營業稅只有5％，對照其他先進國家而言，徵收的稅額比例還是相對低，提高徵收稅率，的確是有效的稅源，只是這明顯是累退性質的稅收，雖然比起目前用部分負擔來當財源好一點，但是一樣，解套健保會是優先考量的問題嗎？

救急和永續制度改革

提高健保費率（提高到6％）可以增加1300億保費，增加菸捐20元可以增加300億健康捐，增加酒、糖等其他健康捐，至少也有幾百億健康捐收入，這些都是目前最簡單、爭議最小的健保救急救命措施。

用這筆錢來改善醫療品質、穩住醫護人員人力和士氣，成立特別基金用於增加癌症、罕病患者使用有效的新科技、新藥品的機會。

當然，調高保費、增加健康捐沒有改變健保制度無法永續經營的本質，但是它至少可以爭取五到十年的時間，可以讓有智慧的人重新來設計未來制度，建立可長可久、能夠因應2030～2060年超超級老化（40％老人）時新一代的健保制度。

【本文出自《大家健康雜誌》官網，更多精彩內文請見大家健康雜誌[1]】