保險投訴局指如住院非必要程序將不獲賠償- RTHK - 香港電台
門診檢查住院保險委員會有關程序非必要香港電台RTHK必要性迫切性局指 文章 參考資訊
在已審結的354宗與索償相關投訴個案中,主要涉及「住院/醫療保險」及「人壽/危疾保險」的保單,包括條款詮釋、無披露事實等。委員會提醒市民,特別是醫療危疾相關的個案一向較為複雜,必須了解清楚當中定義,以及何謂醫學上需要,現時的保單條文多數都已清楚寫明,真的不能在日間診所接受手術、並必須在醫院進行,方有機會獲得賠償。
其中一個投訴個案,涉及索償人因為肚痛向醫生求診,獲安排入住私家醫院,接受腸鏡檢查。保險公司認為索償人的住院並非醫療必須,於是只以日症程序作出賠償。投訴人認為自己有冠心病史,主診醫生亦同意住院治療符合他的最佳利益。不過,索償人在整個住院期間生命表徵穩定,無出現心血管風險,監於缺乏醫療證據顯示住院檢查的迫切性和必要性,有關程序亦可以在門診安全進行,所以委員會同意保險公司的做法。
至於投訴人得直的個案,其中一宗是涉及一名女士患上直腸癌,在私家醫院做手術並接受治療,她期後向保險公司就醫療開支索償,但保險公司指病人投保時,無披露多年前曾有高血壓及高膽固醇,拒絕賠償。投訴委員會翻查資料後,發現高血壓及高膽固醇只屬個別單一次測量結果,因此認為投訴人已盡其所知,說明自己的狀況,因此裁定投訴人得直。
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