博愛醫院誤切子宮事件職員曾懷疑組織樣本有問題 - 大公文匯
子宮醫院問題調查事件細胞委員會分析大公根源化驗文匯職員樣本結果顯示 文章 參考資訊
大公文匯全媒體報道,博愛醫院一名59歲女子遭誤診患癌而被切除子宮。院方其後發現,實驗室在化驗其的活組織樣本時,將樣本混雜了一位71歲患癌病人的樣本,導致化驗結果顯示樣本帶癌細胞。醫院成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議,並於今日(10日)公布事件的根源分析報告。委員會調查後確認,職員在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時,該癌症病人部分微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿,即涉事病人樣本所使用的器皿上,引致發生樣本混雜的情況。
委員會認為,用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連,再加上樣本器皿開口朝上擺放,設備擺放位置並不理想,認為需要作出改善,以減低樣本被混雜的風險。工作指引訂明實驗室在處理不同病人的樣本前,須先檢查清楚樣本器皿是否潔淨。委員會指,雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異,但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大,因此職員繼續進行化驗程序,未有進一步跟進。
委員會就事件提出改善建議,包括遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置,並將器皿開口倒轉擺放,減低病人樣本被混雜的風險;加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督,提醒職員務必仔細檢查所使用的樣本器皿,確保器皿為潔淨可用;建立清晰的風險指引,以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件;實驗室職員應加強溝通,提升警覺性,如有疑問,應尋求上級專業意見;改善部門現有對微細樣本的量度準則,制定更細緻的量度單位統一描述,令職員能更有效識別樣本體積的準確度。
事件發生於今年1月,一名女病人因停經後陰道出血,1月5日於博愛醫院進行抽取子宮活組織化驗,化驗結果顯示為子宮內膜癌。病人於2月26日在屯門醫院接受手術,切除子宮、輸卵管、卵巢及盆腔淋巴組織。醫院其後為病人術後取出的子宮組織進行病理化驗,發現組織樣本中並無癌細胞。醫院覆檢化驗樣本及進行遺傳基因測試後,顯示病人於1月5日抽取的活組織樣本中,混雜另一位確診癌症病人的活組織細胞,導致化驗結果出現偏差。
博愛醫院指,已與病人及家屬解釋調查結果,並再次就事件致歉,會繼續跟進病人的臨床情況。院方會跟進及落實有關建議,以防止同類事件再次發生。
編輯:常伯勞
關鍵詞:博愛醫院 醫療事故調查結果
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