曲智鑛《ADHD新解》:注意力缺陷過動症到底是「特質」還是「疾病」? - 關鍵評論網
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文:曲智鑛
注意力缺陷過動症
注意力缺陷過動症(也稱注意力不足過動症)有三種表現形態,分別是注意力缺失、過動與衝動,有注意力缺陷過動症的人不一定三種特質都有,有的人只有注意力缺失,沒有過動與衝動的問題,通常會被診斷為注意力缺陷,也就是所謂的ADD。也有人三種特質兼具,但每一種的比例不同。其實每一個有注意力缺陷過動症的人雖然具備相同的核心特質,但展現出來的外顯行為也都不太一樣。
在教學現場,我認為最有挑戰性的是所謂的衝動特質,衝動特質容易對環境造成干擾,有可能與老師對抗,常常沒有考慮後果就行動,在課堂上最常見的是老師還沒有講完指令,他就已經行動了,在上課時常常搶著發言,影響老師上課,也很容易與同學起衝突。具有過動特質的學生,常會給人躁動不安的感覺,讓人感覺他靜不下來,甚至會在不適當的時間離開座位、發出聲音,或是在課堂上自顧自地做喜歡做的事。
至於注意力不足的情況,應該是教學現場中相對比較無害的,這樣的孩子在課堂中經常神遊、做白日夢。沒有辦法持續專心聽課的後果就是學習成績落後,需要繳交的東西不是忘記就是弄丟,因為注意力不足的關係,他們的生活經常處於混亂的狀態。但是為什麼說這樣是比較無害的呢?因為他們雖然自己問題很多,但當下多半不會干擾到其他人。
我常在演講中開玩笑說:「注意力缺陷的孩子並不是不能專心,而是他們同一時間可能專注在好幾件不同的事情上面」,這樣一來,注意力當然就分散了,也就是所謂的「分心」,注意力分散在好幾個不同的點上而不集中。我認為這樣的機制其實是人類的生存機制,試想:如果今天我們還是生活在原始叢林,注意力只專注在一個點上,會是多麼可怕的一件事?在充滿危險、不確定的叢林中,唯有持續對周邊環境保持警覺才能存活下去。現代的生活環境可能不再那麼需要這項能力了,一旦不需要時,原本倚重的能力遂轉而成為困擾。
注意力缺陷過動症是特質還是疾病?
二○一三年的文章〈你是過動兒嗎?看你住在哪個國家而定[1]〉,從社會控制與文化差異的角度探討注意力缺陷過動症,我覺得挺有趣的,就像這些年來我多以特質而非病症看待ADHD和ASD(Autistic Spectrum Disorder,自閉症類群障礙)是相似的道理。我認為注意力缺陷過動症在不同文化背景中會有不同樣態的呈現,所謂的文化背景不單純指的是國家與國家間的差異,或是不同族裔之間,就連家庭、學校、甚至班級文化的差異也會有所不同。
這就可以解釋為什麼有些孩子的特質在家裡不是問題,但在學校班級中就是問題;也可以解釋,有時候換了一個學習環境(甚至換了一個老師)後,原本的問題就不是問題了。我也認為有過動症特質的父母會創造出屬於這樣特質的家庭文化,這樣的文化會持續潛移默化的傳承給下一代有過動症特質的孩子。
過動症是被創造出來用以控制「不乖」的人
這種「醫療作為社會控制」的取向是如何看待過動症?在美國直到一九五七年才形成「過動性衝動症」(hyperkinetic impulse disorder)的診斷類別。從二十世紀初,極度好動、注意力短暫、情緒起伏、攻擊行為、與他人起衝突、無法遵守規則、在課堂靜不下來等行為特質,就一直被醫療專業者視為某種「症狀」,剛開始一度認為是輕度腦傷所致,後來因為始終無法找到確切的器質性損傷而被放棄,改成只以外顯行為症狀來界定。
美國醫療社會學者彼得.康拉德(Peter Conrad)在二○○六年的研究中提到,過動症之所以在一九六○年代逐漸在美國引發重視,並成為最普遍的兒童精神疾病,很大程度與過動症藥物上市有關。利他能(Ritalin)與右旋安非他命(Dexedrine)上市並被批准用於兒童,後續藥廠大量行銷,促使醫師開始對過動症進行診斷與治療。而民間團體,特別是由家長組成的協會更是重要推手,他們有系統地將大量過動症相關資訊散佈進校園當中,促進教師的警覺,以利於將過動症納入學習障礙的類別中。
過去將孩子不符合社會規範的行為視為發展過程或道德規訓不足的問題,但注意力缺陷過動症的命名與概念推廣,使得醫療診斷成為解釋孩子偏差行為的優勢觀點,也漸漸排擠其他理解孩子不符社會規範行為的解釋空間。因為藥物的治療方式簡單易行(並且有時很有效),疾病的解釋能減輕父母的罪惡感(強調不是管教無方,也提供非體罰的處置方式),又看似能增加孩子的學校適應,因此即使相關爭議從來未曾止息,但過動症診斷與藥物治療,卻始終呈現出穩定成長的趨勢。
然而康拉德反覆提醒:如果我們把不符合社會規範的行為視為「疾病」,就等於是把問題的來源與處理都放在個人身上,但實際上這些行為的根源也許是其他社會因素所造成,例如家庭中的壓力、孩子對學校生活的適應、課程規畫與安排重認知而輕體能、老師教學方式不能兼顧特定孩子的需求等等。「疾病化」注意力缺陷過動的行為,會造成其他層次的處置策略被限縮,例如集體層次的課程改革、彈性施教、個別層次的家庭介入等等。易言之,醫療只變成馴化孩子違常行為的手段,而相對輕忽促使孩子形成過動反應的根本肇因。
必須強調的是,這樣的取向並非主張過動症只是一種社會建構而不具真實的疾病地位,而是更強調這種認知與處理方式的「去政治」後果。無論孩子顯現出來的過動行為是否真由某種生物機制所造成,或者更進一步,可能是特定的社會環境與互動影響孩子產生特定的生物機制,以用藥來快速解答的訴求,就有這種「去政治」的後果。
異於美國的法國精神醫學界看法
法國精神醫學聯合會認為,美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,簡稱DSM)過於簡化並且不適合法國的獨特脈絡,因此在一九八三年建立了自己的分類系統(Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent, 簡稱CFTMEA),希望取代DSM的影響力。必須特別說明的是法國精神醫學界並非拒絕精神疾病的生物取向,因為法國實際上是歐洲最主要的精神藥物消費國家之一,法國精神醫學界只是排斥生物化約主義,因此發展出結合精神分析、現象學與精神藥物學的替代性折衷策略。
與DSM最主要的差異在於:CFTMEA採取精神動力取向(psychodynamic approach),認為所謂的症狀是心理過程功能失常的顯現,具有心理意義,而非只是生物性意義。醫師有責任去揭露與理解潛在的失序歷程,以確認產生這些症狀的根本性因素,相對於DSM首重辨識與症狀分類,只要符合規定要件就能做診斷。因此CFTMEA雖然會描述相關的生理與心理症狀,但不像DSM列出症狀檢核表,更沒有說要達到多少數量的症狀就符合診斷標準。
精神動力取向的醫師關心的也不是疾病本身,而是病人整體、個體的獨特性與生命史,尤其在處理兒童的精神疾患,心理社會觀點一直居於優勢地位。在CFTMEA中,過動被命名為「有注意力問題的過動症」(Hyperkinesis with attention problems),也較近似ICD(The International Classification of Diseases,國際疾病分類系統)的標準。在診斷準則中特別要求醫師注意,所謂「過度」的行為,也有可能相較於孩子的年齡來說卻是適當的,並且考慮病因學與確認環境相關因素,例如情緒、教育、社會與文化缺失,不良對待與忽略……等。
醫療社會學者曼紐爾.瓦力(Manuel Vallée)認為正是這種不同的診斷體系與實作,解釋了何以在法國只有較少數孩子符合過動症的診斷。在法國系統中採取全人的觀點,同時促進跨專業間的治療取向,精神藥物只是其中一種介入策略,且經常在孩子身上被視為是最後的選擇。
重點在於過動症特質與環境的適配度
注意力缺陷過動是病也不是病,端看所身處的環境,畢竟疾病是人類建構出來的概念,如果這個特質無法與身處的環境適配,不斷地產生困擾與問題,而且嚴重影響生活適應,若是沒有辦法選擇新環境、轉換環境,那麼就很有可能需要接受這是症狀與疾病的概念。當然,注意力缺陷過動特質也可能隨著年紀增長有所變化,人有很強的適應力,可能因為環境所需發展出不同的因應策略與生活樣態,如果能找到與注意力缺陷過動特質和平共存的方式,自己的生活沒有造成任何影響,那麼它到底是病症還是不是病症也就沒有那麼重要了。
過去,我常和家長分享一個概念,如果你有能力選擇環境,找到一個適配孩子特質的環境,那麼孩子有沒有注意力缺陷過動症就不再那麼重要了。我認為過動是一種社會建構,但在現今主流的大環境中,我們很多時候也不能忽略現實環境對現代人類的期待。當然,如果一個孩子在跳脫環境的框架後,本身的特質依然困擾著他,那麼尋求治療與輔導就非常有必要。
原來我們是這樣的
就是想要爭個輸贏,尤其是跟親近的人
有注意力缺陷過動特質的大學生,他對自己特質的理解和用藥反應都能很清楚描述,那樣的成熟讓人相當佩服。我很好奇的是他認為注意力缺陷過動對他成長過程中最大的影響是什麼?其中讓我印象最深刻的幾段對話是他提到自己小時候比較容易發怒,通常是因為某一件事情和身邊的人有不同想法,會想要去爭輸贏!他覺得據理力爭是自己一直以來很大的毛病。我的回饋是這樣的互動狀態跟親近人尤其嚴重!大學生表示同意,就是因為親近才會想跟對方說,才會想要說服對方,不認識不熟悉的人才懶得理他們……。
我和他分享自己也有一樣的毛病,但我的體會是爭贏了也沒有什麼好處,反而可能需要付出很多代價來收尾,其實也挺麻煩的。大學生還說到,很多時候他也容易預設立場,預想別人的狀態是如何如何,但後來發現別人並不是那樣想的,這也成為他過去人際關係的障礙,因為互動時就容易對他人有情緒。我的回饋是,這就像我在FB分享的一樣,應該有不少ADHD會有這樣的困擾。大學生說:雖然長大後有比較好,但有時候還是很難忍住啊!
這位注意力缺陷過動特質的大學生和我一樣有幫助自己調節注意力的策略,讀書的時候聽音樂是其中很重要的一項,他讀書時的選擇通常是沒有歌詞的鋼琴背景音樂。在我們整段對話中,他給的最棒的比喻是:小時候的自己就像沒有煞車的車子一樣!逐漸長大後才慢慢可以控制……我們的共識是自我覺察很重要,內省和自己與自己對話是成長和改變的關鍵。大學生的疑惑是,他真的很想知道「一般人」腦袋是怎麼運作的?我說:「我也還在理解中啊!小時候都不知道自己跟別人不同,一直以為所有人都和自己一樣,長大後才慢慢體會這些差異。」
書籍介紹
本文摘錄自《ADHD新解:Attention Diversity Hyperactivity Dreamer──展現注意力多樣性的行動造夢者》,商周出版
作者:曲智鑛
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抹除對注意力缺陷過動症的刻板印象,找出ADHD的特質優勢,讓他們成為有行動力的造夢者
有ADHD特質的人往往被冠上不專心、衝動、過動……等標籤,但他們其實也有很多特質值得欣賞,比如熱情、好奇心、行動力……。
本書由本身為ADHD(注意力缺陷過動症)的特教老師曲智鑛為大家現身說法,提供他自己成長歷程中如何發展自己的策略來消解困擾,加上他陪伴ADHD孩子與其父母近二十年的經驗與觀察,並加入訪談近百位ADHD男女老少的心得,闡述如何發展屬於自己的策略,解除劣勢特質帶來的困擾,將優勢特質和天賦極大化,走出屬於自己的一片天。
書中的ADHD名人專訪和男女老少案例故事,讓我們得以重新認識注意力缺陷過動症和過動兒,不再汙名化ADHD。
本書包含以下重點:
換一個角度看:重新理解注意力缺陷過動症。 不同年齡層的ADHD:訪談100人(年紀包含18-22、22-30、30-60、60以上),回溯自己的生命經驗,期許透過不同人的生命經驗分享,以終為始的思考成長過程中的重要原則。 探討與注意力缺陷過動特質有關的重要生命課題:學習表現、工作表現、執行功能、情緒行為、壓力調適、如何面對焦慮、優勢能力、人際互動、親密關係、生涯發展、健康議題……。 過動名人的經驗分享,包含:前體育署副署長彭臺臨、亞斯教母花媽(卓惠珠)、中華職棒富邦悍將林哲瑄、藝術家郭彥甫、植物獵人洪信介、臨床心理師陳勁秀等。 Photo Credit: 商周出版【加入關鍵評論網會員】每天精彩好文直送你的信箱,每週獨享編輯精選、時事精選、藝文週報等特製電子報。還可留言與作者、記者、編輯討論文章內容。立刻點擊免費加入會員![5]
責任編輯:翁世航
核稿編輯:馮冠維
References
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