全民健保總額預算框架下新醫療科技如何納入健保給付

【NOW健康 編輯部／整理；文／張鴻仁】2023年3月，由台大醫院出來創業的葉肇元醫師，在臉書上發出不平之鳴，因為他苦心開發全球第1的「骨髓細胞」人工智慧辨識系統，進不了健保給付；同樣的困境也發生在2022年另一家新創公司「智抗醣」、是台灣第1個採用「數位療法」（Digital therapeutics）來協助糖尿病人監控血糖的公司，其他有無數的新藥／醫材／診斷試劑公司，也都有同樣的問題。根本原因在於全民健保有總額預算的框架，能撥給新醫療科技的預算極其有限。

中研院和美國合作「癌症登月計畫」 對肺癌有了突破性發現

2023年4月，美僑商會召開了一次非常特別的研討會——癌症高峰論壇，中研院團隊報告了自從和美國合作「癌症登月計畫」之後，對肺癌有了突破性的發現：台灣9成以上女性得肺癌者，都不抽菸，與西方社會有很大差異。

在楊泮池院士的倡議下，去年國民健康署針對高危險群的國人提供低劑量電腦斷層掃瞄（LDCT）篩檢，初步從3萬人篩出3百多人，都是早期可治癒的肺癌，成果豐碩。但是同台的台大癌醫楊志新院長亦提出警訊，雖然在早期篩檢有不錯的成績，但是第一線醫師總是會診斷到晚期癌症的病人，需要最新藥品治療，然而全民健保的癌症新藥給付，遠遠追不上國際水準，未來全球新藥的臨床試驗，在台灣將找不到病人。楊醫師提出的警訊，立刻受到生技界的關注。

行政院生技產業策略會議 建議由行政院成立「健保沙盒」基金

2022年召開的行政院生技產業策略會議（簡稱BTC），其實已有明確建議，由行政院拿出1年基金來建立「健保沙盒」。這個觀念很簡單，在全民健保尚未找到財源可以大幅增加新醫療科技的預算之前，由政府拿出預算先建立「健保沙盒」機制，一方面避免對健保財務產生直接衝擊，另方面也可大幅縮短新藥／新醫療科技納入健保、嘉惠病人的時間。

或許有人會覺得，「生技產業」跟一般老百姓關係不大。如果家裡有人得了癌症或罕見疾病，就比較容易了解目前的醫學還存在許多「無法解決的醫療問題」，都要靠醫藥產業一步一步加以解決。任何一個小小的發明，都是醫學進步的動力，生醫產業不僅與民眾息息相關，有某些病人而言，更是「生死攸關」。

2005年，我剛離開公職，回母校哈佛大學訪問，期間和內人（她是腸胃科專家）去聞名全球的麻州總醫院拜訪，他們只看全球其他地方治療不好的病人，這裡面又以癌症為大宗。他們的醫術比較好？我們無法比較；但是，在這個全球首屈一指的醫學中心，光是腸胃科，同時有一百種新藥／新療法的臨床試驗在進行，所以病人來這裡尋找的就是「最後一線的希望」：尚在試驗中的新藥（Investigational New Drug）。

為了這點，美國政府還開了一個方便門，稱為恩慈療法，在川普總統的任內，又大幅開放為「病人有權試（新藥）」（Right to Try）。最近，立法院為了再生醫療雙法吵翻天，焦點都在療效，而且很多學者都希望政府管嚴一點，有興趣的人可以用最近很夯的ChatGPT，問一下人工智慧大神，您會發現這個「川普新政」最主要的精神就是「不要政府管」，我用的是什麼研發中新藥，是我跟我的主治醫師的事！台美民情真的差很多。

▲台灣癌症病人的2大困境。（資料來源／台灣癌症基金會；圖／印刻出版提供）

以更長遠的眼光而言，新藥／新醫療科技的演進與發展，可以讓原來屬於「不可避免的死亡」，轉為「可預防或可治療」的疾病，或長期服藥的慢性病。近幾10年來最有名的就是癌症治療的突破，讓80年代以前的絕症，到今天變成可控制的「慢性病」。當然，這些醫學上的突破，也衍生醫療費用上漲的問題，以及健保的財務壓力。以最新肺癌精準標靶療法泰格莎（Tagrisso）為例，1個月藥費12萬，以前無藥醫的病人因為這個新藥可以多活幾年，幾年累積下來，健保光這個藥就需要百億，全民健保沒錢，只好改變給付規定，只限於已經轉移到腦部的末期病人，這個藥，對岸醫保用龐大的病人數跟藥廠議價，可以比台灣便宜一半，嘉惠所有病人，加上大陸近10年來生技產業崛起，未來這類新藥藥價會更便宜，所以發展生技產業，跟病人權益息息相關。

百億元的健保沙盒 考量癌症病人、罕見疾病與生技產業健全發展

百億元的健保沙盒，是去年BTC的建議，當時並未給出明確的金額。如果同時考量癌症病人／罕見疾病與台灣的生技產業的健全發展，合理估計初期至少應編列數百億元預算，其中一半金額提供癌症／罕病，各依其相關法令，編列為基金預算，另一半預算則進入健保沙盒，其實施方式與精神，在於讓新醫療科技可以「及時」進入健保體系。

許多新科技臨床試驗的結果，雖經藥物監理機關的審核，但通常缺乏「成本效益」的資料，而在未納入健保之前，很難由自費市場累積足夠的「真實世界證據」（Real-world Evidence）。這個想法來自英國的癌症藥物基金（Cancer Drug Fund），用1個基金把「有效但不確定成本效益」的藥品暫時納入給付，等到蒐集到足夠的臨床實用數據，主管機關就更容易決定是否納入健保體系。

這個構想用在台灣還有另一個好處，因為大部分的全民健保會委員（是依全民健保法成立的最高指導單位），不論付費者代表、消費者代表和醫界代表，都認為有關推動產業的部分應由政府另編預算，而非用民眾繳的健保費；現階段全民健保的經費不足以照顧癌症／罕病病患，由政府先拿出1筆基金也是合情合理的作法。

全民健保全面緊縮之下，另一個受害者是生技產業，本章說明了新藥與新醫療科技對病人的重要，以及如何參考英國的「癌症藥物基金」模式，用去年BTC所建議的「健保沙盒」來解決。（文字提供／《政府不敢告訴你的健保危機》印刻出版）

核稿編輯：陳如頤

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