共同照護「心」「肝」寶貝！同為代謝異常問題有脂肪肝也會「傷心」

國內每 2 人就有 1 人有脂肪肝[1]，由於代謝性脂肪肝與心血管疾病有共同的危險因子，國內台灣肝臟研究學會及中華民國心臟學會近期凝聚共識，大力倡導脂肪肝應「心肝共治」的新觀念，期盼透過早期介入，共同照護，增進國人健康！這也是亞洲第一份「心肝共治」的共識。

您有脂肪肝嗎？您知道脂肪肝其實與心血管疾病大有關係，兩者的共通點是都與代謝異常有關。如果肝不好，很可能心也不好；反之，心不好，肝也可能出問題！

每 2 人就有 1 人，台灣代謝性脂肪肝病盛行率高

脂肪肝主要是肝細胞內囤積的三酸甘油酯過多，肝細胞充滿了油滴，俗稱「肝包油」，醫學上又稱為脂肪變性（steatosis）。民眾大多是在健康檢查時，接受腹部超音波檢查意外發現自己有脂肪肝。雖然脂肪肝通常沒有明顯症狀，但脂肪長期堆積在肝細胞中，還是有機會造成肝發炎，導致肝發炎指數（AST、ALT）異常、肝纖維化，嚴重時可發展成肝硬化和肝癌[2]。

過去為了與酒精引起的脂肪肝區隔，醫界將一般常見的脂肪肝稱為「非酒精性脂肪肝」（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD），但考量到 NAFLD 與代謝異常息息相關，2020年國際間已將非酒精性脂肪肝更名為「代謝性脂肪肝病」（metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD），MAFLD名詞的變化更能充分反應脂肪肝病和心血管疾病有類似的病理生理機制。

在全球，MAFLD盛行率約為 25～30%，是日益重要且常見的肝臟疾病。在台灣，根據肝病防治學術基金會2023 年 7 月進行的全台免費腹部超音波活動，4,663 位受檢者中有2,505位有脂肪肝，相當於每 2 人就有 1 人有脂肪肝，盛行率較全球每 3 到 4 人有 1 人脂肪肝來得更高。

脂肪肝是「前哨指標」，不只傷肝也傷心

近年來，脂肪肝與心血管疾病風險之間的關聯引起關注，越來越多的證據支持脂肪肝患者存在較高的心血管疾病發病率和死亡率，心血管疾病更是脂肪肝患者的主要死因之一。

脂肪肝除了可能會傷肝，也與第 2 型糖尿病[3]（T2DM）、肥胖、胰島素阻抗、代謝異常密切相關，這些也都是心血管疾病的危險因子。據統計，脂肪肝在第 2 型糖尿病病人的盛行率約為 55 %，在肥胖患者中甚至高達 80 %。因此，當一個人有脂肪肝，代表也可能有這些疾病或代謝異常，需要一併關注。也就是說，脂肪肝是很多代謝疾病及心血管疾病的「前哨」指標，會加速心血管疾病的進程，並可被視為心血管疾病的重要風險因素。

代謝性脂肪肝病（MAFLD）

肝臟與心血管系統的關連性

許多研究已證實，有脂肪肝的人，心血管相關疾病的發生率和死亡率較高，例如發生心肌梗塞的風險較一般人高 1.66 倍、腦中風高 1.41 倍、心房震顫高 1.27 倍、心臟衰竭高 1.61 倍等。

此外，國內一項研究也顯示，脂肪肝的存在和新發生高血壓或糖尿病的風險有關，並且隨著脂肪肝的嚴重程度增加，這些風險也會增加。另一項研究表明，有效的高血壓控制有助於降低脂肪肝的風險，顯示兩者可能互為因果，會產生雙向的影響。

心肝共治，開拓脂肪肝治療新視野

為了凝聚國內不同科別醫師對脂肪肝防治的共識，過去兩年間，以台灣肝臟研究學會、中華民國心臟學會為首，召集全 20 多位肝膽腸胃科及心臟科的臨床醫師，一起根據脂肪肝文獻深入討論，凝聚共識，並制訂具體的防治建議；在 2023 年底舉行的台灣內科醫學會上也列入議程，正式向醫界及民眾宣導這個新的「共治觀念」：一旦有脂肪肝，肝臟及心臟都要同時照顧。面對有脂肪肝的病人，要考慮他有心血管疾病的可能性；有心血管疾病的病人要考慮有脂肪肝或肝纖維化的可能性。此一跨科別的重要共識亦撰寫成論文，發表在 2024 年一月份的《臨床和分子肝病學》（Clinical and Molecular Hepatology）期刊。

這篇論文重點包括：脂肪肝的流行病學、病因、危險因子、診斷、篩檢和風險分級評估；肝臟和心臟專家共同照護的重要性；也介紹非藥物的治療方式及不同藥物干預措施對心血管疾病和脂肪肝、肝纖維化的治療益處等，並歸納出「脂肪肝及心血管疾病管理的11項立場聲明」。此共識為世界上唯一兩大專科的專家深入討論建立的共識，內容不僅具有前瞻性，更擁有相當高的本土特色。

結合不同科別的專家合作，對脂肪肝的診治會有什麼實質的影響呢？舉例來說，有脂肪肝，最怕引起肝發炎及肝纖維化，而肝纖維化的嚴重程度也是心血管疾病風險的重要預測因子。因此，面對一位有脂肪肝的病人，肝膽腸胃科醫師除了要進行肝纖維化評估，也要一併了解病人的心血管情況，必要時轉診到心臟科；而心臟科醫師對於心血管疾病病人，也同樣要具備評估病人是否有脂肪肝及肝纖維化的能力，必要時將病人轉診到肝膽腸胃科，建立起「共同照護」的模式。

了解肝纖維化程度，善用 FIB-4 指標

過去心臟科醫師在開立門診病人的抽血項目時，多半擇一檢驗 ALT（GPT）或 AST（GOT），很少同時安排檢驗這兩種肝發炎指數，也不見得會檢驗血小板數值，在與肝膽科醫師討論溝通後，了解到只要利用病人的年齡、抽血檢查的 ALT（GPT）、AST（GOT）數值、血小板數值，套入公式，就可算出「肝纖維化指數」（fibrosis index based on 4 factors, FIB-4）」，藉此來推估病人肝纖維化的程度。

也就是說，面對有脂肪肝的病人，應進一步了解其肝纖維化的程度，即使是心臟科醫師也可利用 FIB-4 簡單計算，不需要一開始就動用到較昂貴的「肝纖維化掃描儀（FibroScan）」或有侵入性的肝切片穿刺。同時，也可根據 FIB-4 計算出的分數適時轉診病人，當病人屬於較高肝纖維化風險的族群時，可將病人轉診到肝膽腸胃科進行更詳細的評估。目前臺大醫院癌醫中心分院已經試行此一制度，以電子化病歷系統去計算門診病人的 FIB-4 分數，當分數過高時，系統會提醒主治醫師關心病人的脂肪肝及心血管疾病情況。

而肝膽腸胃科醫師這端，看到脂肪肝病人也要聯想到這些人也可能有相當的心血管疾病風險，可以多問一下病人是否有胸悶、胸痛或是運動耐受力下降的狀況，定期追蹤血壓、血糖、血脂是否異常，或安排胸部X光、心電圖檢查，根據症狀及檢查報告進行心血管的風險評估；若病人有相關症狀或風險較高，就應適時將病人轉介到心臟科做後續評估與治療。

肝膽腸胃科與心臟科醫師加強聯繫、對話，也能一起找出最適合患者的處置。

飲食、運動、減重著手，非藥物治療扮演關鍵性角色

了解脂肪肝背後潛藏的健康危機後，民眾最想知道的應該就是「該怎麼辦？」

首先還是建議從「非藥物治療」方面著手，也就是飲食、運動、減重、營養補充品等層面。在飲食方面，若攝取過多熱量、飽和脂肪、精製碳水化合物和含糖飲料，常造成肥胖及脂肪肝，因此，若能每天減少500到1000大卡（kcal）的熱量，減少飲食中碳水化合物及脂肪攝取量，改採較為健康的地中海飲食型態，就能改善脂肪肝。同時，地中海飲食對於心血管疾病的初級預防也有效。

運動其實也是治療的一環，運動訓練對脂肪肝患者的肝臟和心臟代謝功能狀態有益，可降低心血管風險。建議每周至少從事150分鐘的規律和適度運動，或是每周增加至少60分鐘的活動量，可改善脂肪肝。專家們也特別推薦能夠使用大塊肌肉的連續、有節奏的有氧運動；在一些研究中，瑜珈、皮拉提斯和太極拳，對減少脂肪肝的效果也不錯。

體重控制也非常重要，根據研究，如果能夠減輕 5% 體重，有助於改善脂肪肝；若要有助於改善肝纖維化，則需要減輕至少10%的體重。至於有病態性肥胖的脂肪肝病人，若採取更積極的減重手術，可讓體重持續減少達30%，同時可改善第2型糖尿病、脂肪肝的發病率和死亡率，也降低心血管風險和相關發生率。

脂肪肝尚無特效藥，減重藥物可達到部分效果

在脂肪肝的藥物治療上，雖然目前還沒有針對改善脂肪肝或肝纖維化的藥物問世，但已有一些藥物，像是部份治療糖尿病及肥胖的藥物，因可減少體重、改善血糖、逆轉胰島素阻抗，有可能可以改善脂肪肝，在一些研究長期追蹤中也發現，這些藥物對改善心血管疾病及脂肪肝也有助益，有機會發揮「一藥二用」的治療效果，可列入脂肪肝病人的優先用藥候選名單。

總之，脂肪肝已是全球重要的健康問題，當民眾有「為什麼我會有脂肪肝？」「有脂肪肝該怎麼辦？」的疑問時，除了追蹤肝臟健康，也要了解自己是否有代謝異常的危險因子，是否已是心血管疾病的候選人，及早改變不健康的生活型態，才能同時照顧好自己的「心肝寶貝」！

台灣脂肪肝及心血管疾病管理的 11 項立場聲明

1.代謝性脂肪肝可導致肝臟疾病以及肝外疾病的發生和死亡。
2.代謝性脂肪肝的診斷定義是存在肝脂肪變性加上代謝異常。
3.腹部超音波檢查是識別脂肪肝有用且方便的工具。
4.代謝性脂肪肝和心血管疾病有相似的風險因子，會加劇這兩種疾病的進展。識別病人是否有這些風險因子，對於有效的管理和治療非常重要。
5.心血管病人都要注意有無脂肪肝的存在，無論肝發炎指數 GOT（AST）與 GPT（ALT）數值高低。
6.建議透過非侵入性標記，例如 FIB-4，來確認脂肪肝病的嚴重程度。
7.代謝性脂肪肝會增加肝臟疾病和心血管事件的風險，應視為心血管疾病的危險因子。
8.建議對代謝性脂肪肝患者進行心血管風險評估和管理。對於有症狀或高風險的病例，強烈建議轉診，並由心臟科醫師參與共同照護。
9.改變生活方式是基本而重要的方法。
10.在代謝性脂肪肝的非藥物治療方面，減輕體重非常重要；然而，長期體重控制仍然是一個值得關切的議題。
11.逆轉肝臟脂肪變性/肝纖維化程度和改善心血管/代謝異常狀況，是藥物介入的最重要目標。

※ 本文轉載自肝病防治基金會好心肝月刊第 105 期（諮詢專家：亞東紀念醫院心臟血管醫學中心主任吳彥雯、成大醫院肝膽胃腸科主治醫師鄭斌男、臺大醫院內科部消化內科暨肝炎研究中心主任劉俊人）[4]

文／肝病防治基金會編輯／賴以玲圖／楊紹楚