惡性腦中風搶救考驗病家、醫護- 自由健康網
腦中風考驗惡性來源醫護情境照片人物健康網半球病家Shutterstock 文章 參考資訊
▲「惡性腦中風」指的是大腦半球一半以上的區域中風;圖為情境照,圖中人物與本文無關。
(照片來源:shutterstock)
文/羅彥宇
這次從心臟科轉來的病人是一位76歲的女性,在進行心律不整的電燒手術中出現意外,左心室破裂出血,緊急由外科進去將充血的心包膜切開,並且縫合破洞,然而時間緊急到還沒有上麻醉就心臟停止,不得不一邊做心肺復甦術,一邊用葉克膜體外循環,雖然心跳、血壓有回來,但是停止時間將近20分鐘,缺氧、缺血的腦傷嚴重度有待評估。
過去處理各種腦中風的經驗也10多年了,卻沒有像這次那麼的深刻,因為這位病人是我自己熟識的長輩。
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當緊急心臟手術後,人卻沒有醒,我們就擔心腦缺氧、缺血的問題。術後一天我們追蹤腦部核磁共振,一看到兩側的腦影像出現大面積的缺血性中風(圖1),我的心都涼了。這時生命徵象雖然穩定,但我知道這樣大面積的中風接下來有好幾個關卡要過。
▲圖1:核磁共振顯示,病患兩側中風,尤其右側惡性中大腦動脈中風。(照片提供/羅彥宇)
大腦半球一半以上區域中風佔大腦半球一半以上區域的腦中風,又稱作惡性腦中風。首先,對應的一側肢體會偏癱,如果是右大腦,就會造成左側肢體無力,而左大腦除了會有右側無力之外,還會加上語言障礙,稱為失語症,這時通常是昏迷狀態,所以需要氣管插管,確保呼吸道暢通;接著,缺血的區塊在前面的72-96小時會逐漸水腫,嚴重者會壓迫到對側半球,甚至腦幹,進而影響呼吸心跳,危及生命,必須要使用降腦壓藥,或進一步將顱骨切開,釋放壓力,以保護腦幹(圖2);第5天之後的1週腦腫維持,但必須要小心插管後的呼吸道感染;而後2週腦腫才會逐漸退散,也才能期待意識的恢復。
▲圖2:斷層掃描於第3日顯示中風後腦水腫,向對側推擠,造成中線位移。(照片提供/羅彥宇)
復健、營養、防感染具關鍵惡性腦中風後的復健工作、營養照護、肺部與尿路感染預防都是關鍵,仰賴各職類醫護人員的團隊合作,尤其是中風後的兩個月時間,病人非常脆弱,有時是褥瘡、有時是嗆咳、有時是癲癇、有時是潰瘍,任何風吹草動都足以讓大腦再度受創。
如依賴呼吸器 就需考慮氣切如果過了數週,病人仍然依賴呼吸器,就必須考慮氣管切管,減少經口腔插管的疼痛不適與感染風險。切開的頭骨不急著放回去,通常會等到中風後的腦組織液化、塌陷,再將人工骨或原本的頭骨放回去,這時通常也是中風3個月之後的事了。
每每遇到惡性腦中風的病人,心情就很沉重,因為後面的任何一步都必須戰戰兢兢、如履薄冰,更不用說是遇上自己熟識的長輩。
許多民眾聽到插管、開刀、氣切、放鼻胃管,就會興起想要放棄治療,不希望過沒有品質的生活。然而,這些處置有時候真的是挽救生命的必要之惡,也並非所有的處置都不可逆。
惡性腦中風何時該積極搶救?何時該順勢而為?是病人與家人,也是醫護人員的難題。
(作者為花蓮慈濟醫院神經內科部主任)
醫學小辭典惡性腦中風的較正式名稱為「惡性中大腦動脈腦梗塞(malignant middle cerebral artery infarction)」,定義為腦影像中風範圍大於50%中大腦動脈灌流區域。
由於範圍過大,嚴重度高,大多數並不適合執行靜脈血栓溶解劑或動脈取栓,因為會增加出血風險。
腦水腫嚴重度與中風範圍呈正相關,而年紀越輕,腦容量越飽滿,腫塊效應越強,也越危險;年紀大,腦間隙較開,有時反而能承受腦腫的空間較大。
一旦腦腫壓迫到腦幹,死亡率高達8成。將頭骨切開,可釋放相當程度的腫塊效應,降低死亡率至2成。
(文/羅彥宇)
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